dossier de candidature agrément fourrière

PREFET DU VAL DE MARNE
DIRECTION DES AFFAIRES
GENERALES
ET DE L'ENVIRONNEMENT
BUREAU DE LA
REGLEMENTATION GENERALE
DOSSIER DE DEMANDE D’AGREMENT FOURRIERE AUTOMOBILE DU VAL-DE-MARNE
(Annexe 2)
I - IDENTIFICATION DU CANDIDAT
Entreprise
Raison ou
dénomination sociale:
Adresse du siège social :
Code postal :
Ville :
Téléphone fixe :
Télécopie :
Téléphone portable :
Adresse électronique :
(courriel)
Numéro de registre de commerce
Numéro de répertoire des métiers
SIREN (si pas de numéro RCS)
Forme juridique :
(SA, SARL, …)
Capital social :
Représentée par :
Nom
Prénom
Fonction conforme au
Kbis (directeur,
gérant,….)
21/29 AVENUE DU GENERAL DE GAULLE - 94038 CRETEIL CEDEX - 01 49 56 60 00
www.val-de-marne.pref.gouv.fr
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II- MOYENS DU CANDIDAT A L’AGREMENT
A) ETABLISSEMENT
Adresse :
Numéro de téléphone :
Bureaux :
Liaison téléphonique jour et
nuit
Connexion internet
Accueil clients :
Toilettes clients en conformité
aux normes européennes:
Oui
Oui
adresse mél :
Non
Non
Oui
Non
Oui
Non
Accès aux handicapés :
Services proposés :
Taxi :
Point phone :
Distributeurs de
boissons froides
Boissons chaudes:
Véhicules de location :
Oui
à pièces
Non
à cartes
Oui
Oui
Non
Non
Oui
Non
Autres services :
(à préciser)
B) STOCKAGE DES VEHICULES
Atelier :
Parc couvert :
Parc non couvert :
Nombre de places consacrées à
l’activité
« dépannage véhicules légers»
Nombre de places consacrées à
l’activité
« fourrière automobile »
Oui
Oui
Non
Non
Superficie :
Superficie :
C) URBANISME
Permis de construire des
bâtiments :
Date :
Numéro :
Déclaration des travaux :
Date :
Numéro :
D) SECURITE
Hauteur de la clôture
Système d’alarme et vidéo
surveillance
Autorisation préfectorale
Oui
Non
Oui
Non
Gardien
Oui
Non
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Chiens de garde
Oui
Non
Société de surveillance
Oui
Non
Si oui,
Nom de la société :
Justificatif de l’agrément
préfectoral :
E) PERSONNEL
Nom et Prénom
Date d’entrée dans
l’entreprise
Numéro de sécurité
sociale
F) ORGANISATION DU TRAVAIL DE L’ETABLISEMENT
Nombre d’heures
Postes occupés par les Horaires de travail
salariés
journalier de chaque travaillées dans le mois
salarié
Permis de conduire
1) Numéro
2) Catégories
Astreintes
Fonction au sein
de l’entreprise
Permanences
De nuit
De week-end
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G) VEHICULES D’INTERVENTION DE L’ETABLISSEMENT
Il s’agit d’identifier les véhicules titulaires de la carte blanche et rattachés à l’établissement :
Marque type
Numéro
Equipement
Catégorie C.U.
C.U.
Nombre
immatriculation (plateau, panier, double ou
sur
remorqué véhicules
simple cabine)
A, B ou C plateau
enlevés
simultané
ment
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H) REFERENCES
1) Liste exhaustive et nombre de missions relatives aux agréments et contrats divers passés avec l’Etat ou une
collectivité territoriale y compris les départements limitrophes effectuées pendant les trois dernières années, leur
montant, leur date et leur destinataire public :
Agréments et contrats Nom du destinataire Nombre de missions
Nombre de mises en
Chiffre d’affaire
publics
public
annuelles
parc
annuel
Fourrière automobile (préfecture ou
collectivités
territoriales)
2) Liste exhaustive et nombre de missions relatives aux contrats passés avec des organismes privés : sociétés
d’assurance, d’assistance, réseaux de marque, concessions d’autoroutes … effectuées pendant les trois dernières
années, leur montant, leur date et leur destinataire privé :
Nature de la prestation Contrats privés
Nombre de missions
Nombre de mises en
Chiffre d’affaire
(nom de l’organisme annuelles
parc
annuel
bénéficiaire)
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3) Chiffre d’affaires Hors taxe des trois derniers exercices de l’établissement (préciser la durée si celle-ci est
inférieure à 12 mois)
Années
Chiffre d’affaires
global
Chiffre d’affaire par nature de prestation
Gardiennage VL
Gardiennage
PL
2014
2013
2012
IV) DECLARATION DE CANDIDATURE A L’AGREMENT
Je soussigné(e)
•
•
•
déclare me porter candidat à l’agrément de gardien de fourrière automobile du Val-de-Marne
m’engage à respecter les termes de la convention,
m’engage à mettre à disposition un nombre suffisant de véhicule (deux au minimum) et de
personnes données sur le ou les secteur(s) qui me seront attribués pendant la période de validité
de l’agrément.
Je certifie sur l’honneur :
• ne pas être en redressement judiciaire,
• l’exactitude de tous les renseignements figurant dans la présente déclaration et dans tous les
documents joints.
Nom, prénom et qualité du signataire :
Signature :
A
Le
Cachet de l’entreprise