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RALLYE PERCE NEIGE de Maniwaki Février/February 2016 ACCRÉDITATION PRESSE/Press accreditation form MEDIA Titre/Title:………………………………………………………………………………………………….. Rédacteur en chef/Editor: ………………………..…..……………………………… Adresse/Address: …………………………………………………………………………………………….. Code Postal/Postal Code……………………………... Ville/Town: ………………………………….Prov.:......................Pays/Country ................................... C o u r r i e l / E m a il: …………..........…………..………………………... Tél: ………………………………………………... Fax : ……………………………………………….. DESIGNATION* 1 2 3 4 PRESSE MAGAZINE SITE INTERNET PRESSE LOCALE / REGIONALE PRESSE SPORTIVE TELEVISION / RADIO PRESSE MULTIMEDIA 5 VIDEO 6 AGENCE PHOTO / DE PRESSE 7 Autre :…………………………………………… * Encerclez la mention/Surrounded the mention ACCREDITATION Personne présente au rallye/ Person at the rally NOM/Name : ……………………………………………………………………………………………… PRENOM/First name:…………………………………………………………………..................………… Fonction/Function:………………………………………………………………………………………….…. Adresse/Address :…………………….................................................................................................... Ville/Town : ……….…………………………………………………………………………………………… Tél /Tel:..………………………………….. Cellulaire/mobile:……………………………..…………… Mail:………………………………………………. Fax:……………………………..……………….... La signature de ce formulaire indique que le requérant, décharge de toutes responsabilités les organisateurs. Le port du dossard et le respect des indications des officiels est obligatoire. L’organisateur se réserve le droit de refuser une accréditation sans en donner les raisons. Toute demande incomplète sera refusée. / Signing this form indicates that the applicant disclaims any responsibility organizers. Wearing the bib and compliance with official guidance is required. The organizer reserves the right to refuse accreditation without giving reasons. Incomplete applications will be rejected. Date : …………………………............ Signature : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Merci de retourner ce formulaire avant le 1 février à / Return this form before feb 1 to : [email protected] Site Internet/Web site : www.rallyeperceneige.com