Formulaire de demande d`analyses LMM

DATE DE RECEPTION
REFERENCE DU CENTRE
TETANOS
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/ .........................
IDENTIFICATION DU LABORATOIRE DEMANDEUR
Laboratoire de Microbiologie Médicale (LMM)
Agrément INAMI : 82860665-998
Nom:
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Prestaraires biologistes :
Adresse:
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Dr J. Vanderpas – N° INAMI : 1-55989-84-862
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Dr M. Chantrenne - N° RIZIV : 6-8089644-991
Tél. 02/642.51.11
Pathogènes Alimentaires
Responsable scientifique:
Dr Laurence Delbrassinne
Tél./Fax:
..................................................................................................
E-mail
..................................................................................................
N° INAMI du laboratoire .............................................................................
Copie du résultat à ....................................................................................
Tél. 02/642.56.90
Tél. Labo : 02/642.51.09 – Fax. 02/642.56.92
E-mail [email protected]
Rue Juliette Wytsman, 14 – 1050 Bruxelles
TETANOS
DONNEES CONCERNANT LE PATIENT
Votre numéro de référence: ...................................................
Nom du patient: ......................................................................
Remarques: ............................................................................
Sexe:  M
F
Date de naissance: ......................................................................
Nationalité: ...................................................................................
Adresse: .......................................................................................
CONTROLE DE VACCINATION
Antécédents * :
- Le patient a-t-il reçu récemment des immunoglobulines ?  Oui -  Non
Si oui : dose : ........................................................
date : ..........................................
- Le patient a-t-il été vacciné contre le tétanos ?  Oui -  Non
re
injection
Si oui :
1
vaccination de base : date :
......................
rappels :
......................
......................
......................
......................
date :
date :
date :
date :
e
e
e
2 injection
3 injection
4 injection
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* Ces données nous seront utiles pour une surveillance de l’évolution de l'immunité antitétanique dans notre pays.
Date d’application:
29/04/2016
FORM 11/TE/02/F V4
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IDENTIFICATION DE L’ECHANTILLON
Sérum 
Remarque(s) : ………………………………………………………………………………………………………….
Date du prélèvement: ............................................................. ……………………………………………………………………………
DONNEES DU MEDECIN DEMANDEUR
Nom: .................................................................................................................................................................................................
Numéro inscription INAMI du prescripteur : ......................................................................................................................................
Adresse: ............................................................................................................................................................................................
Tél.: ...................................................................................................................................................................................................
TESTS DEMANDES
 Titrage d’anticorps antitétaniques par IFA (ELISA compétitif et quantitatif)
 Diagnostic du tétanos – Détection de la toxine tétanique dans le sérum
Facturation à
Nom, prénom :
Adresse
Code postal :
Date d’application:
29/04/2016
FORM 11/TE/02/F V4
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