Analyse des besoins personnels pour assurance

Analyse des besoins personnels
pour assurance accident et maladie
Nom:
Date:
Nombre de personnes à charge
Revenu moyen personnel par mois
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Revenu moyen de votre conjoint par mois
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Revenu TOTAL moyen par mois
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À combien évaluez-vous vos dépenses mensuelles?
Loyer / Hypothèque
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Électricité / Chauffage / Téléphone / Taxes
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Nourriture
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Assurance
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Prêts - cartes de crédit
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Voiture
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Autre
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Obligations mensuelles totales
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A
En cas d’invalidité, sur quelles sources de revenu mensuel pourriez-vous compter?
Assurance emploi
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Assurance collective
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Assurance salaire personnelle
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Revenu du conjoint
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Autre
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B
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A-B=
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Ressources financières totales
Obligations mensuelles - Ressources financières totales =
Écart
Si vous ne pouvez plus travailler en raison d’une invalidité, vos économies dureraient (14, 30, 60 jours)?_____________________
Pendant combien de temps auriez-vous besoin d’un revenu de remplacement (12 mois, 24 mois, 5 ans, à vie)?_________________
Considérant vos besoins, quel budget mensuel seriez-vous prêt à consacrer pour maintenir votre mode de vie?____________
Requis pour les polices vendues au Québec
Signature du représentant ______________________________________________ Numéro du représentant_____________________
625, rue Saint-Amable, case postale 16040, Québec (Québec) G1K 7X8 1 800 363-801 lacapitaleSF.com
CN13-PCOO31 YSA-2575 1.14