Demande d`Aide Spécifique Ponctuelle

Année 2016/2017
Service Social
Demande d’Aide Spécifique Ponctuelle
(Circulaire n°2014-0016 du 08-10-2014)
à retourner avant le 30 juin de l’année académique en cours
Établissement :
I.N.E
Motif de la demande :
1ère installation
ETAT CIVIL DE L’ETUDIANT
Frais d’études (matériel)
M.
Mobilité
Mme
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
à:
Nationalité :
Célibataire
Transport
Date d’arrivée en France :
Marié(e)*
Pacsé(e)*
* dans l’affirmative, statut du conjoint
Étudiant
Ressources mensuelles du conjoint
Résidence CROUS
Résidence privée
Divorcé(e)
Salarié
Autre
Nombre d’enfants de l’étudiant :
SAS Lerichemont
Hébergement
famille
Depuis le :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Mail :
CURSUS UNIVERSITAIRE
Date d’obtention du baccalauréat ou de l’équivalence :
Série :
Université/Établissement (année en cours) :
U.F.R :
Études
Supérieures
2010/2011
2011/2012
2012/2013
2013/2014
2014/2015
2015/2016
2016/2017
Type de diplôme, niveau, domaine
(ou autres activités)
Résultats
obtenus
Succès Échec
Mention :
Bourse
(échelon)
Allocation
Annuelle
(échelon)
BUDGET DE L’ETUDIANT (année universitaire en cours)
Montant des frais d’inscription :
€
RESSOURCES MENSUELLES
Oui
CHARGES MENSUELLES FIXES
Montant
mensuel
Non
Montant
Mensuel
Bourse
Échelon :
Loyer ou frais d’hébergement
Allocation annuelle
Échelon :
Transport
Salaire mensuel régulier
Emploi, stage rémunéré ou missions
Téléphone/Internet
Pension alimentaire
Mutuelle
Aide familiale
Remboursements
Prêts
APL/ALS
Assurance
habitation/véhicule
AAH
Frais de santé réguliers
Prestations CAF (R.S.A, allocations
familiales
Frais universitaires ou de
scolarité
Autres (préciser)
EDF
TOTAL RESSOURCES (A)
TOTAL CHARGES (B)
RESTE DISPONIBLE (A-B) :
€
•
Salaires saisonniers / Montant :
€
•
Prêt bancaire / Montant global :
€
Contracté le :
Motif du prêt :
Financement frais scolarité
Assurer les charges quotidiennes
Autre (préciser) :
•
Dettes / Montant :
€
Nature des dettes :
•
Découvert bancaire :
•
Autre demande d’aide en cours :
Si Oui, indiquer l’organisme :
€
OUI
NON
Financer un séjour mobilité
Service social
Lettre Motivant votre demande
Service social
LISTE DES PIECES A FOURNIR (photocopies)
Dans tous les cas
-
Certificat de scolarité ou carte d’étudiant
-
Relevé d’Identité Bancaire à votre nom
-
Notification de bourse sur critères sociaux à défaut avis fiscal parental 2016 (sur les revenus de
l’année 2015) et/ ou votre propre avis fiscal
Selon situation
1ère installation
-
Bail
-
Dépôt de garantie
-
Frais d’installation et d’équipement (factures électroménager, de linge de maison, ustensile de
cuisine)
-
Le cas échéant, réponse aux dispositifs CLE et/ou AILE
Achat matériel (frais d’études)
-
Factures acquittées (informatique, livre, matériel professionnel etc…)
Mobilité
-
Convention de stage (document obligatoire)
-
Frais d’hébergement,
-
Billets (avion, train)
-
Justificatifs aides complémentaires (FSDIE, Bourse mobilité)
Transport (hors zone Ile de France)
-
Justificatifs des frais (billets/abonnement SNCF)
-
Convocation (concours, entretiens pour stage etc.)
Pour toutes autres situations, merci de vous rapprocher de l’assistant(e) social(e) rattaché(e) à votre
établissement : http://www.crous-paris.fr/aides-sociales/les-permanences-des-assistants-sociaux/