Mr X

Multi-accueil ______________________________________________
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) Monsieur / Madame .......................................................................................................
Parent de : .......................................................................................................................................................
Domiciliant à ....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Reconnais que le tarif horaire maximum me sera appliqué dans le cas où :
 je ne fournis pas ma déclaration de revenus ou mon avis d’imposition ;
 le montant de nos ressources mensuelles 2014 (avis d’impôt 2015) est supérieur au
plafond déterminé par la CAF pour l’année civile du 1er janvier 2016 au 31
décembre 2016, soit un montant de ressources mensuelles supérieures à
4864,89€.
Fait à Ranspach-le-Bas,
Le ...............................................
Signature des parents :
22 rue de Belfort – 68730 RANSPACH LE BAS
Tél : 03.89.68.26.21 Fax : 03.89.68.89.03
Email : [email protected]