Formulaire de demande Garde d`enfant IRD V5

Date de réception de la demande :
____/____/______
FORMULAIRE DE DEMANDE
DE CHEQUES DOMICILE CESU – GARDE D’ENFANT 0/6 ans
(un formulaire de demande par enfant + pièces justificatives)
Demande initiale :
Oui
Non
BENEFICIAIRE
Statut :
Fonctionnaire
Contractuel (justifiant de + de 6 mois de contrat)
Civilité :
Conjoint d’un agent décédé, bénéficiaire d’une pension de réversion
Madame
Monsieur
N° agent IRD : ........................
Nom : ……………………………………….
Prénom : .....................................................................
Date de naissance : ____/____/______
Date d’entrée à l’IRD : ____/____/______
Adresse :........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Code Postal : …………………………… Ville : .............................................................................................
Tel : I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I (pour vous joindre en journée)
E-mail : …………………………………………………………….. (pour le suivi de votre dossier sur Internet)
Situation matrimoniale :
Célibataire
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Marié(e)
Pacsé(e)
Concubin(e)
Vit seul(e)
Vit en couple
Nombre d’enfants à charge : I__I__I
ENFANT CONCERNE
Nom : ……………………………………………..
Prénom : ....................................................................
Date de naissance : ____/____/______
Rang de naissance : ..................................................
En cas de naissance multiple, indiquez le nombre : ...........................................................................................
Lieu de naissance (ville et département) : ...........................................................................................................
Mode de garde (en cas de séparation ou de divorce) :
Garde pleine
Garde alternée
Nombre total de mois de garde dans l’année : I__I__l mois
AUTRE PARENT/CONJOINT
Civilité :
Madame
Monsieur
Conjoint IRD
Nom : ……………………………………………………….. Prénom : ....................................................................
Bénéficie-t-il d’une aide à la garde d’enfant de moins de 6 ans (subvention employeur pour la garde d’enfant ou CESU) :
Oui
Non (fournir un justificatif de non versement d’aide)
NB : Pour rappel, le CESU est cumulable avec les aides versées par la CAF de type PAJE, AGED, AFEAMA…
Statut de la mère :
En activité : préciser la date de fin de congé de maternité ____/____/_______ (date obligatoire si cochée)
Autre (mère au foyer, en recherche d’emploi, étudiante…)
NB : Si la mère est au foyer ou en recherche d’emploi, les délais réglementaires du congé maternité ou d’adoption sont fictivement appliqués. Il en est de même
dans le cas où le parent travaille mais n’a pas pris de congé ou ne l’a pris que partiellement. Dans tous les cas, les droits s’ouvrent à compter de la date à
laquelle le congé se serait achevé s’il avait été pris dans son intégralité, soit en principe la date de naissance ou d’adoption + 10 semaines pour les 1ers et 2èmes
enfants, 18 semaines pour le 3ème et 22 en cas de naissance multiple.
En cas d’adoption : préciser le date de fin de congé d’adoption ____/____/______ (date obligatoire si cochée)
RESSOURCES
Revenu Fiscal de référence (RFR), (de l’année N-2) : ………………………. €
(figure sur votre déclaration d’impôt sur le revenu)
Nombre actuel de parts fiscales : ........................................................................................................................
Si votre situation matrimoniale a évolué depuis l’année N-2 (mariage, séparation, divorce, décès…), cochez la
case
CADRE RÉSERVÉ À CHEQUE DOMICILE
Demande acceptée
Demande refusée
Demande en attente de pièces justificatives
Date d’acceptation du dossier : ………/……../………………
400 €
700 €
Autre :
MONTANT DE L’AIDE VERSÉ PAR L’IRD
PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
Copie d’un bulletin de salaire de décembre 2014 de l’agent demandeur.
Copie complète du livret de famille (page des parents et de tous les enfants).
En cas de séparation ou de divorce des parents : copie de la convention homologuée ou du jugement du
tribunal.
En cas de garde alternée : copie de la convention homologuée ou du jugement du tribunal.
Copie du ou des avis d’imposition ou de non imposition sur les revenus afférents à l’année N-2.
Exemple pour une demande de CESU au titre de l’année 2014, il convient de joindre l’avis d’imposition
2013 sur les revenus 2012.
Le cas échéant, il est nécessaire de joindre la copie de l’avis d’imposition du concubin ou conjoint pacsé.
En cas de mariage dans l’année, fournir les 2 avis individuels et l’avis commun.
Attestation de l’employeur du conjoint de non participation aux frais de garde (inutile si conjoint IRD).
Pour les agents contractuels : copie du contrat de travail.
Attestation de l’employeur de reprise d’activité après congé maternité ou après congé d’adoption
(seulement si reprise au cours de l’année 2014).
Titre de pension de réversion en cas de décès du conjoint IRD.
Attestation de garde à titre onéreux.
LE FORMULAIRE DE DEMANDE EST A ENVOYER DÛMENT COMPLETE A
CHEQUE DOMICILE
CS 80078 - 51203 EPERNAY Cedex
Je certifie exacts les renseignements indiqués et déclare avoir pris connaissance des conditions
d’attribution du CESU-garde d’enfant 0/6 ans.
Date et signature du demandeur :
Date et signature du 2ème parent :
ATTESTATION DE GARDE A TITRE ONEREUX
Merci de compléter le formulaire en lettres capitales et de le signer
Parent bénéficiaire
Civilité
Madame
Monsieur
Nom I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Prénom I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Date de naissance I_I_I I_I_I
I_I_I_I_I
Je certifie exacts les renseignements indiqués et atteste sur l’honneur que je demande à bénéficier des
CESU GARDE D’ENFANT pour régler une partie des frais de garde durant mes heures de travail ou à
l’occasion du congé de maternité ou d’adoption d’un autre enfant.
Date : ___ /___ /_____
Signature :
Enfant concerné
Nom I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Prénom I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Date de naissance I_I_I I_I_I
I_I_I_I_I
Prestataire assurant la garde de l’enfant
Dans le cas d’un emploi direct
Si dans l’année vous avez eu recours à plusieurs prestataires du même type, fournir une attestation de garde par prestataire
Civilité
Madame
Monsieur
Nom I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Prénom I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Type de garde
assistant(e) maternel(le)
baby-sitting
Période concernée :
date de début ___ /___ /2014
date de fin___ /___ /2014
Nombre de mois de présence effective I__I__I mois
Date : ___ /___ /_____
Signature et N° d’agrément
Dans le cas d’une structure agréée
Si dans l’année vous avez eu recours à plusieurs prestataires du même type, fournir une attestation de garde par prestataire
Dénomination sociale___________________________________________________
Type de garde : crèche halte-garderie jardin d’enfants centre loisirs
accueil périscolaire
Période concernée :
date de début ___ /___ /2014
date de fin___ /___ /2014
Nombre de mois de présence effective : I__I__I mois
Date : ___ /___ /_____
Signature et cachet :