À le SIGNATURE

SERVICE CITOYEN – SERVICE À LA PERSONNE
- ACCOMPAGNEMENT HUMAIN NOM, Prénoms ___________________________________________________________________ Mme/Mlle/M
Né(e) le _____________________ Nationalité _________________________ N° Adhérent _________________
Adresse ____________________________________________________________________________________
Code postal _________________ Ville ______________________________ pays _______________________
EXPOSEZ VOTRE SITUATION ET/OU VOS SOUCIS
(utiliser le verso du formulaire si nécessaire)
===== envoyez votre exposé par Email et par courrier postal =====
À
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le
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SIGNATURE
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Email : …………………………….……………… Tél.…………..…………..…….. Portable
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CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE ACCOMPAGNÉ DES PHOTOCOPIES DE TOUTES PIÈCES UTILES + 4 ENVELOPPES DISTINGO
[20g] + 2 DISTINGO [100g] et des FRAIS DE DOSSIER* - les enveloppes DISTINGO sont vendues à la Poste.
FRAIS DE DOSSIER* = ETUDE DE VOTRE DOSSIER, CONSEIL ET ORIENTATION
SI VOUS SOUHAITEZ LE PILOTAGE DE VOTRE DOSSIER PAR LE RESEAU CDC.ONG, UNE CONTRIBUTION
FINANCIÈRE CONSÉQUENTE VOUS SERA DEMANDÉE*.
* Renseignez-vous ! [email protected] OU Tel. 06.12.90.57.22 (13h - 14h TU+1)
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COMPAGNONS DE CŒUR ONG
BP 275
75624 PARIS CEDEX 13
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Janvier 2006