Déterminants pour le portage de MRSA

Prévention et prise en charge
de l’antibiorésistance
en Maison de Repos et de Soins
en Belgique
B. Jans, D. Schoevaerdts, O. Denis et Y. Glupczynski
Institut Scientifique de Santé Publique, Bruxelles
Médecine Gériatrique, CHU, UCL Mont-Godinne/Dinant
CNR des staphylocoques et du MRSA, ULB, Bruxelles
CNR des entérobactéries résistantes, UCL, Mont-Godinne
FACTEURS DE RISQUE DU RESIDENT
- immunosenescence
- polypharmacie
- polypathologie
- pathologies à risque
- malnutrition
- dépendences (mobilité)
- utilisation de cathéters
- escarres et autres plaies
- (re)hospitalisations fréquentes
- efficacité vaccinale
- tableau clinique atypique,
à bas bruit
- frailty
Les infections
La consommation
d’antibiotiques
EVOLUTION MÉDECINE/CHIRURGIE
- techniques de pointe
- one-day, durée de séjour court, sortie rapide vers MRS,
- complexité des soins en MRS augmentée, ...
FACTEURS DE RISQUE INSTITUTIONNELS
- vie en collectivité
- staff réduit, moins d’infirmières qualifiées
- surcharge de travail
- Infection control: moins d’expertise, moyens
- moins de moyens confirmation diagnostic
- préscriptions empiriques: AB à large spectre
- beaucoup MG prescripteurs: 30/100 lits MRS
- coordination médicale pas évidente
La résistance aux
antibiotiques
Infections et consommation d’antibiotiques en MRS en Belgique:
étude de prévalence HALT - 2010 (111 MRS )
Les infections
% infections
MRS sans infections
3.1% (0 - 11.9%)
21 (18.9%)
Aminoglycosides
La consommation
d’antibiotiques
Autres
antimicrobiens
(J01X) 37%
(J01G)
0,4%
Tétracyclines
(J01A) 2%
Sulfonamides Autres β(J01E) 3%
lactams
(J01D) 4%
Macrolides
(J01F) 5%
1
3
Quinolones
(J01M) 20%
2
% antibiotiques
4.7% (0 - 15.7%)
MRS sans antibiotiques 5 (4.5%)
β-lactam pen.
(J01C) 28%
3
La résistance aux
antibiotiques
1994 - 2011
4,5
4,1
4
30,3
4
30
25
3,5
24,4
MRSA/S. aureus (%)
20,6
3
n-MRSA/1000 adm
35
MRSA dans les hôpitaux aigus et en MRS en Belgique:
20
2,5
15
2
1,5
10
17 MRS (Flandre)
4.9 % MRSA
5
60 MRS (Belgique)
60 MRS (Belgique)
(2% - 43%)
(0% - 36%)
19 % MRSA
24 MRS (Flandre)
4.7 % MRSA
(0% - 14%)
12.2 % MRSA
1,5
1
0,5
0
Resistance proportion
Source: National surveillance, B. Jans
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
0
n-MRSA incidence
Mean of rates in cohort of hospitals with min. 5 participations since 1994
Deuxième étude nationale*:
la prévalence du portage de MRSA, ESBLE, VRE en MRS: 2011
Objectifs de l’étude
o Estimer le % de résidents porteurs de MRSA en MRS
o Comparer les résultats d’étude: 2011 ↔ 2005
o Explorer les facteurs de risque d’une colonisation par MRSA
o Proposer des mesures de prévention et de prise en charge du MRSA
Méthode de l’étude
o étude de prévalence : du 7 juin au 24 octobre 2011
o sélection de 60 MRS, échantillonnage stratifié et aléatoire, représentatif par région
o sélection au hasard de maximum 50 résidents (+ 10 réserves) par MRS
o prélèvements réalisés au cours d’une seule journée par le personnel de la MRS (après formation)
o transmission des écouvillons au Centre National de Référence (CNR)
o facteurs de risque: récoltés par un questionnaire du résident et un questionnaire institutionnel
Prélèvements pour MRSA
2789 résidents
* Première étude nationale en 2005
Prévalence de portage de MRSA:
évolution 2005 - 2011
Etude 2005
Résidents avec MRSA:
[IC95%: 16.5-21.5]
Min. : 2 % - Max.: 43 %
Etude 2011
19 %
18.1 % [IC95%: 15-21.3]
Résidents avec MRSA:
[IC95%: 11.3-13.1]
Min. : 0 % - Max.: 36 %
↓ 10.2%, p<0.001
17.2% [IC95%: 13.4-21]
↓ 2.5%
22.2% [IC95%: 17.2-27.4]
↓ 3.9%
12.2 %
7.9 % [IC95%: 7-8.9]
14.7% [IC95%: 11.8-18.1]
18.3% [IC95%: 16.5-20.2]
↓ 6.8%, p<0.001
MESSAGE: entre 2005 et 2011, on observe une importante dimininution
du % de résidents, porteurs de MRSA, ceci dans les 3 régions.
Caractéristiques générales des résidents (n=2.791)
= 4.9% des lits MRS belges
Etude 2011
Caractéristiques générales
2005
Belgique
(n=60)
Flandre
(n=33)
Wallonie
(n=21)
Bruxelles
(n=6)
Belgique
(n=60)
Résidents (nombre)
2.791
1513
943
283
2.935
Hommes (%)
22.3%
23.8%
22.3%
>14.5%
21.4%
Age médian
86 a.
86 a.
> 85 a.<
87 a.
84 a.
Age moyen à l’admission
81.3 a.
82 a.
> 79.7 a. <
82.5 a.
79.4 a.
Durée de séjour moyen (mois)
43.4 m.
41 m.
< 47.5 m.
42.4 m.
-
MESSAGE:
La population des résidents en MRS est de plus en plus âgée.
En 2011: l’âge des résidents = + 2 ans ↔ en 2005
l’âge à l’admission en MRS = + 2 ans ↔ en 2005
Déterminants: niveau de dépendance des résidents (AVJ)
% de résidents avec:
Etude 2011
Etude 2005
Chaise roulante/alité
46.8%
45.1%
Incontinence (urinaire/fécale)
57.3%>
54.3%
Désorienté temps (score 3-4)
47.9%
45.9%
Désorienté espace (score 3-4)
47.4%
45.2%
Forfait soins catégorie C/CD
44.8%
44%
Déterminants pour le portage de MRSA: analyse univariée
% MRSA+
OR (99%CI)
‘Incontinent’ (urinaire/fécale) < > ‘Continent’
15.3% < > 10.5%
1.60 [1.17-2.19], p<0.001
Forfait soins catégorie ‘C/CD’ < > ‘O, A, B’
16.1% < > 10.1%
1.59 [1.19-2.31], p<0.001
‘Chaise roulante/alité’ < > ‘Ambulant’
15.1% < > 11.1%
1.43 [1.06-1.94], p=0.002
MESSAGE:
‘Mobilité réduite’ et ‘incontinence’ vont souvent de pair = important facteur de risque:
- traduisent la fragilité du résident
- impliquent des contacts fréquents par les mains, éventuellement colonisées, des soignants
Maintenir le niveau d’indépendance du résident aussi longtemps que possible, n’est pas
seulement un objectif gériatrique très important, mais influence également le risque
infectieux.
Déterminants: portes d’entrée et traitements invasifs
% de résidents avec:
Etude 2011
Etude 2005
Plaie décubitus
6.2%
6.3%
Autres plaies
4.9%
4.9%
Chirurgie récente (3 mois)
3.1%
-
Cathéter urinaire
2.4%>
1.6%
Gastrostomie
1.3%
-
Cathéter vasculaire
0.6%
-
Déterminants pour le portage de MRSA: analyse univariée
‘Cathéter urinaire’ < > ‘pas de cathéter’
% MRSA+
28.8% < > 12.8%
OR (99%CI)
2.76 [1.35-5.64], p<0.001
‘Plaie de décubitus’ < > ‘pas de décubitus’
26.3% < > 12.3%
2.55 [1.59-4.09], p<0.001
MESSAGE:
Les plaies et cathéters constituent des ruptures des barrières naturelles = porte d’entrée pour
les germes. Se colonisent et/ou s’infectent.
- entrainent plus souvent des traitements AB, favorisant le développement de résistance
- impliquent des contacts fréquents par les mains, éventuellement colonisées, des soignants
Toujours se poser la question: “ce cathéter est-il vraiment indispensable?”
Prévenir le développement d’escarres
Déterminants: traitements anti-infectieux
% de résidents avec un traitement
antimicrobien systémique:
AB en cours le jour de l’étude
AB récent (au cours des 3 derniers mois)
Diminution de 10% par rapport à 2005:
Surtout les:
pénicillines:
céphalosporines:
Légère baisse/stabilisation des quinolones:
2011
9.2%
1.4%
7%
Etude 2011
Etude 2005
4.2%
-
21.5% <
33.2%
<
<
~
2005
14%
5.3%
8.1%
Déterminants pour le portage de MRSA: analyse univariée
% MRSA+
OR (99%CI)
‘AB en cours le jour de l’étude’ < > ‘pas d’AB’
21.4% < > 12.8%
1.86 [1.02-3.39], p=0.008
‘Cotrimoxazole’ (récente) < > ‘pas de cotrimoxazole’
37.1% < > 12.8%
4.04 [1.61-9.99], p<0.001
MESSAGE:
- Superbe évolution: ↘ de traitements AB (pénicillines, céphalosporines)
Toujours se poser la question: “cet AB est-il vraiment indispensable?”
Cave: traitements de cultures d’urines +, asymptomatiques (bactériurie asymptomatique!)
Résidents avec antibiothérapie récente (étude 2011)
prescriptions des classes J01 (%), n=774
Autres beta-lactams
(J01D)
Macrolides,
5,6%
lincosamines,
streptogramines
(J01F)
6,7%
Tetracyclines
(J01A)
2,2%
Autres
antibactériens
(J01X)
15,6%
2
Quinolones
(J01M)
28%
MESSAGE:
amoxiclav + quinolones
= 50% des AB prescrits!
3
Antiseptiques urinaires:
Nitrofurantoine, fosfomycine,…
J01= 98.1%
J02= 0.8%
J04= 0.4%
Sulfonamides et
Trimethoprim
(J01E)
4,8%
1
Beta-lactam
penicillines
(J01C)
37,1%
J01C (n=287):
180 amoxiclav
107 amoxicilline
Déterminants: antécédents de portage/infection avec BMR
% résidents avec :
Etude
2011
Etude
2005
Portage connu de MRSA
3.9%
4.8%
Antécédents d’une infection à MRSA
2.1%
-
Portage connu de germes BLSE+
0.2%
Antécédents d’une infection à germe BLSE+
0.9%
Antécédents de diarrhée à Clostridium difficile
1.1%
-
Traitement par agents anti-acides (anti-H2, IPP)
32.8%
-
Décolonisation de MRSA en cours le jour de l’étude = 3 résidents
Déterminants pour le portage de MRSA: analyse univariée
‘Antécédents infection à MRSA’ <> ‘Pas d’infection MRSA’
‘Antécédents portage connu de MRSA’ <> ‘Pas/inconnu’
‘Traitement anti-acides’ < > ‘Pas de anti-acides’
% MRSA+
OR (99%CI)
40.7% < > 12.5%
4.79 [2.38-9.63], p<0.001
39.4% < > 12%
4.76 [2.81-8.06], p<0.001
16.3% < > 11.6%
1.48 [1.10-2.00], p=0.001
MESSAGE:
- portage/infection MRSA = important facteur de risque pour portage actuel
- importance du suivi de ces patients, détection et prise en charge du réservoir en MRS
- statut de porteur = souvent ‘pas connu’
% de résidents
Déterminants: type de chambre du résident
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
76,2
74
22,4
22
3,6
1,8
Etude 2005
Etude 2011
Chambre à 1 lit
2 lits
3 lits+
Déterminants pour le portage de MRSA: analyse univariée
‘Séjour en chambre à ≥ 2 lits’ < > ‘Chambre individuelle’
% MRSA+
OR (99%CI)
16.3% < > 12.1%
1.40 [1.02-1.94], p=0.006
MESSAGE:
- Risque de portage de MRSA plus élevé si on vit en chambre commune
- Construire des MRS avec plus de chambres individuelles (et sanitaires) = évolution positive
Hospitalisation récente
% résidents avec :
Etude 2011
Etude 2005
Hospitalisation récente (12 m.)
30%
30%
- Médecine
6.5%
7.0%
- Chirurgie
6.6%
6.1%
- Soins Intensifs
0.4%
-
- Gériatrie
13.9%
9.4%
Hospitalisation pour infection
3.3%
-
Hospitalisation pour chirurgie
4.9%
-
Déterminants pour le portage de MRSA: analyse univariée
‘Hospitalisation pour infection’ < > ‘Pas d’hospi/autre raison’
% MRSA+
OR (99%CI)
27.5% < > 12.6%
2.62 [1.40-4.88], p<0.001
MESSAGE:
-Taux d’hospitalisation reste stable
- Bonne nouvelle = plus souvent des hospitalisations en Gériatrie (“culture gériatrique”)
- Hospitalisation récente pour infection:
AB-thérapie pendant l’hospitalisation?
Colonisation à l’hôpital?
État général du résident?
Déterminants: Co-morbidité (Charlson’s co-morbidity index)
% résidents avec :
Etude 2011
Etude 2005
Classe de co-morbidité:
- Pas de co-morbidité/légère
(score 0 -1)
32.2% <
41.4%
- Modérée
(score 2 - 4)
54.9%
52.5%
- Sévère
(score ≥ 5)
13.0% >
6.1%
Score moyen de co-morbidité
2.58 >
2.42
Infections urinaires récidivantes
9.1% >
6.2%
Démence
51.2% >
42.6%
Hémiplégie
8.0%
8.1%
Aff. pulmonaire chronique (COPD)
11.3%
11.4%
Diabète avec atteinte organique
5.9%
4.9%
Atteinte vasculaire périphérique
18.5%
18.8%
Déterminants pour le portage de MRSA: analyse univariée
‘Infection urinaire récidivante’ < > ‘Pas d’UTI récidivante’
% MRSA+
21.5% < >12.5%
MESSAGE:
- en 2011: ↗ score moyen de co-morbidité et ‘co-morbidité sévère ‘
- ↗ d’infections urinaires récédivantes = AB, sondes ?
OR (99%CI)
1.91 [1.21-3.03], p<0.001
DETERMINANT: ANALYSE MULTIVARIEE
Déterminants portage MRSA (2005)
Déterminants portage MRSA (2011)
Hospitalisation récente
Adj. OR: 1.31
30%
32%
45%
6.3%
79.4%
16
1.1%
3.3%
AB-thérapie récente
chinolones/amoxyclav.
Adj. OR: 1.59
Chaise roulante/alité
Adj. OR: 1.41
Escarres/plaies
Adj. OR: 1.57
Hospitalisation récente
pour infection
Adj. OR: 2.30
AB-thérapie n’est plus ‘significativement’
associée:
Résidents avec antibiothérapie récente :
↓ de 10% par rapport à 2005:
o pénicillines:
de 14% à 9.2%
o céphalosporines: de 5.3% à 1.4%
o légère diminution pour les quinolones
6.2%
Escarres/plaies
Adj. OR: 1.88
Forfait INAMI >O
Adj. OR: 1.63
Actuellement porteur de
MRSA
Adj. OR: 3.23
3.9%
Antécédents de portage
de MRSA
Adj. OR: 3.61
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
18,3%
14,7%
7,9%
MRS (2011)
Flandre
Wallonie
Bruxelles
incidence de MRSA nosocomial/1000
admissions
Prévalence de portage de MRSA (%)
Maisons de repos (et de soins) et hôpitaux aigus:
similitude des taux de MRSA par région
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1,9/1000
1,3/1000
0,9/1000
Hôpitaux (2011)
Flandre
Wallonie
Bruxelles
PRISE EN CHARGE DU PROBLÈME INFECTIEUX EN MRS
Freiner développement de résistance
Usage rationnel/prudent des AB
= ‘écologie’ de la MRS
Indication, dose, durée, à temps,
date d’arrêt, spectre le plus étroit
possible, choix selon germe
probable ou sur AB-gramme
Surveillance et feedback
= Suivi de l’épidémiologie locale
MRSA, BLSE, CPE, CDAD,…
Protocoles & procédures de soins
= Prévention & prise en charge
Escarres, soins de plaies
Surveillance
Cathéters: urinaires,
vasculaires,..
MRSA, BLSE, CPE, CDAD
Hygiène des mains,
Protocoles
Procédure transferts…
procédures
de soins
Politique
prévention
des
infections
Politique
antibiotique
Politique
vaccination
Prévention de l’infection
Formation
= Empêcher transmission
Précautions standards
(face à TOUS LES RESIDENTS)
Hygiène des mains
Contacts avec liquides corporels
Hygiène générale
Tenue de travail,
linge, vaisselle, déchets, entretien ménager/matériel
Campagnes de vaccination
Résidents,
Soignants,
Médecins traitants
Pour tous
Hygiène générale
Hygiène des mains (min. 1/an)
Collègues médecins
Politique AB,
Prescriptions AB
QUELQUES RÉFLEXIONS
PRECAUTIONS DE BASE A
PRENDRE POUR TOUS:
« Précautions standard »
Hygiène des mains :
friction avec solution hydro alcoolique (précédée d’un lavage
simple si mains souillés)
•
•Si
contact avec sang, muqueuses
et liquides corporels: gants,
éventuellement tablier
Hygiène du résident:
Toilette, hygiène buccale, hygiène
des mains du résident, hygiène de
la toux, linge propre, plaies
recouvertes, prise en charge de
l’incontinence
•
Hygiène de l’environnement:
Sanitaires, surfaces souvent
touchés,
•
•
Hygiène générale de la MRS:
linge, déchets, vaisselle,…
LE PORT DE GANTS
Objectif?
Eviter la colonisation de ses
mains par des bactéries lors d’un
contact contaminant avec le
résident ou son environnement.
Bon usage des gants:
Changer de gants:
• Entre chaque résident,
• Chez un même résident: entre
chaque soin de niveau de risque
différent (entre sale et propre)
• Si gant perforé, déchiré
• Après les soins/avant de quitter
la chambre/le résident
• Hygiène des mains après avoir
ôté les gants
Mauvais usage des gants:
• laver/désinfecter le gant sale
ou le mettre en poche
• une réserve de gants dans ses
poches
Un mauvais usage des gants =
transmission de germes!
Gant non ôté = main non lavée
CHOIX DE CHAMBRE
QUESTIONS À SE POSER:
Localisation de la colonisation?
- nez, gorge, plaie, expecto, urine
Le risque de dissémination ?
- Peut-on couvrir le site colonisé?
- Comportement/ niveau de
compréhension du résident?
- Niveau d’hygiène du résident?
- A quel moment, un autre
résident peut-il être exposé au
risque?
Quel est le niveau de risque des
voisins de chambre? sonde, plaie
L’ISOLEMENT STRICTE EN MRS
EST RAREMENT NECESSAIRE
Isolement= chambre individuelle
+ restriction d’accès/sortie de
personnes et de matériel
+ vêtements de protection:
gants, tablier, masque (risque)
19
+ matériel de soins individuel
+ signalisation discrète à l’entrée
de la chambre
Schoevaerdts D, Huang Te-Din D, Berhin C, Bogaerts P, Glupczynski Y
National Reference Centre for multi resistant Enterobacteriaceae, CHU Mont-Godinne,
Yvoir, Belgium
Nonhoff C, Deplano A, Denis O
National Reference Centre for Staphylococcus aureus, ULB-Hospital Erasme, Brussels, Belgium
Jans B, Latour K, Catry B
Scientific Institute of Public Health, Public Health and surveillance, Brussels, Belgium
This research project was granted by:
The Federal Platform for Hospital Hygiene of the BAPCOC
and
The Belgian Infection Control Society
Nous remercions cordialement pour leur dévouement les médecins coordinateurs ainsi que le
personnel soignant des maisons de repos sans lesquels cette étude n’aurait pu être réalisée.