Fédération Française des Clubs de voitures à pédales
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Fédération Française des Clubs de voitures à pédales BP 83 61120 Vimoutiers tel: 02 33 35 71 49 e-mail : [email protected] site internet: http://coursesdevoituresapedales.hautetfort.com COURSE DE organisée par arrivée pour contrôles N° du Club engagé : votre numéro de course : (à prendre sur la liste des engagés sur le site) Nom du responsable : Adresse (si elle a changé) : Thème du Look : ******************************************************************************************** PILOTE ? Fan Club ? Certificat Médical fourni ? (rayer les mentions inutiles) Prénom : Nom : date naissance : Adresse en script : Code Postal : Ville : ******************************************************************************************** PILOTE ? Fan Club ? Certificat Médical fourni ? (rayer les mentions inutiles) Prénom : Nom : date naissance Adresse en script : Code Postal : Ville : ******************************************************************************************** PILOTE ? Fan Club ? Certificat Médical fourni ? (rayer les mentions inutiles) Prénom : Nom : date naissance Code Postal : Ville : ******************************************************************************************** PILOTE ? Fan Club ? Certificat Médical fourni ? (rayer les mentions inutiles) Prénom : Nom : date naissance Adresse en script : Code Postal : Ville : ******************************************************************************************** A REMETTRE AU CONTRÔLE DE LA COURSE SIGNATURE