JEUNESSE * --------------------------------

JEUNESSE
DEMANDE D’ADHESION
saison sportive 2016/2017
*
valable jusqu’au 30 septembre 2017
1/2
NOM : ………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………………….……........
Né (e) le : ……………………………………… ………
Lieu : …………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………….….………………………………………………………………………………………………………….…….
Ville : …………………………………………………………………………………………………Code postal : …………………………….………………
Téléphone du père : ……………..…………………….
E-mail :
@
Téléphone de la mère : ………………..……….…..........
E-mail :
@
--------------------------------- COCHEZ VOTRE TARIF ET VOTRE DISCIPLINE -----------------------Initiation (dès 6 ans) : 180 €
Compétition : 180 €
Initiation
Gymnase Condorcet
Mercredi
16H15/17H15
17H15/18H15
Samedi
13h30/14h30 Confirmés
14h30/15h30 Débutants
Débutants/Moyens 1
Moyens 2/Confirmés
Compétition
Hockey au gymnase Condorcet
Mardi
17H30/19H00 Minis/Poussins
19H00/20H30 Benjamins/Minimes
20H30/22H00 Cadets
Vendredi
17H30/19H00 Minis/Poussins
19H00/20H30 Benjamins/Minimes
20H30/22H00 Cadets
Samedi
15H30/16H30
spécifique
Dimanche
Compétitions
selon calendrier
Course
Lundi
18H00/19H00
gymnase Condorcet
Mercredi
18H15/ 19H30.
gymnase Condorcet
Jeudi
18H00/ 19H00.
gymnase Condorcet
Samedi
09H30/11H30.
plateau de l’Arnède Sommières
Dimanche
Compétitions selon
calendrier
Slalom au gymnase Condorcet - Niveau roue bleue requis
Mercredi
15H00/16H15
Samedi
11H30/12H30 confirmés
12H30/13H30 débutants
Dimanche
Compétitions selon calendrier
Freeskate – Niveau roue bleue requis - minimum 12 ans - test préalable
Cours à la carte animés par Bolton – infos et réservations au 07 82 48 42 97
Licence + 10 cours 115€ - 40€ les 10 cours supplémentaires
Ces tarifs comprennent les garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) – contrat n° 101 625 000.
Possibilité de règlement en 3 chèques à l’inscription (exemple pour 180€ : 50 + 50€ + 80 €).
Sont acceptés : chèques vacances, chèques loisirs - Remise de 10% au 2ème inscrit d’une famille, 20% au 3ème.
Le règlement intérieur ne prévoit pas le remboursement de la cotisation (article 4 paragraphe f).
KROKO ROLLER - Association Loi 1901 - parution au J.O du 06/11/1996
Affiliée à la Fédération Française de Roller Sports sous le N° 30 030 032
Agréments ministériels : Jeunesse et Sports N°30 S 1216/02 – Jeunesse et Education Populaire N°30/JEP/06/11 – Service Civique N° LR-030-14-00002-03000
Siège Social : 17 rue Jean XXIII – 30000 NIMES - [email protected] - www.krokoroller.fr - 06.15.16.09.36
Correspondance : 5 chemin de la Jasse - 30820 CAVEIRAC
----------------------------------------- PIECES A FOURNIR ----------------------------------------------------
Ø 1 Photo d’identité récente (uniquement pour les licenciés compétition)
Ø 1 Certificat médical daté de moins de 3 mois précisant l’aptitude à la pratique du roller
Pour les licenciés en compétition le certificat devra préciser l’aptitude à la pratique du roller ou trottinette en compétition dans
la discipline.
---------------------------------- ASSURANCES (cochez les cases correspondantes à vos choix)--------------------------Je soussigné(e), déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d’assurance
« dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS (disponibles ci-jointes, ainsi que sur le site
www.ffrs.asso.fr et dans l’espace licencié sur Rol’skanet).
Je déclare :
1. Garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) – contrat n° 101 625 000
□ Adhérer à l’assurance « garantie de base dommages corporels » proposée par la FFRS.
□ Refuser d’adhérer à l’assurance « garantie de base dommages corporels » proposée par la FFRS. Dans ce cas, je reconnais avoir été
informé des risques encourus par la pratique du roller ou d’une autre activité assimilée.
2. Garanties complémentaires (capital décès, capital invalidité et indemnité journalière) – Contrat n° 102 742 500
□ Souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées par la FFRS et m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion
auprès de l’assureur
Option 1
□
□ 9€
Option 2
□ 15€
Ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées
Date et signature du représentant légal du mineur :
---------------------------------------------------- INFORMATION-------------------------------------------------Je soussigné (e) :
Représentant (e) légal (e) de l’enfant :
L’autorise à participer aux activités proposées par le club et déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et des statuts
(consultables sur le site du club : www.krokoroller.fr)
Date et signature du représentant légal du mineur :
------------------------------------------------ DONNEES PERSONNELLES---------------------------------------------------Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFRoller. A défaut, votre demande de licence
ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FFRoller à traiter et conserver par informatique
les données vous concernant. Vous disposez d’un droit d’accès, en application des art. 39 et suivants de la loi du 6 juillet 1978 modifiée, de rectification et
de mise à jour des données vous concernant auprès du service « vie fédérale » de la FFRoller ou sur votre espace licencié de la base de données
Rolskanet. Ces informations sont destinées à la FFRoller et peuvent être communiquées à des tiers. Vous pouvez choisir de qui vous voulez recevoir des
informations :
□
□
Mailing interne (fédération, ligue, comité départemental et club)
Aucun mailing
□
Tout mailing (fédéral et commercial)
Date et signature du représentant légal du mineur :
………………………………………………….
DROIT A L’IMAGE……………………………………………………….
Je soussigné(e) nom et prénom :
autorise le club là utiliser sur ses supports de
communication la photo d’identité fournie avec la présente demande ou une photo individuelle ou de groupe pratiquant une des activités du
club à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales. Je reconnais que cette cession de droit est
effectuée à titre gratuit.
Date et signature du représentant légal du mineur :
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