inscriptions Roller Hockey 2016-2017

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1 photo récente
La fiche d’inscription
dûment complétée
• Le certificat médical
• Chèque (s) à l’ordre de
Chambéry Roller
Bulletin d’adhésion
2016/2017
DISCIPLINE :
☐Hockey jeunesse
☐Hockey adulte
Année de naissance : ..........................
COTISATION :
Roller hockey : 115 €
Location MATERIEL à l’année pour les JEUNESSES :
Equipement Hockey : 15€ par pièce
☐Casque
☐Coudières
☐Gants
ants
☐Jambières
☐Gaine
☐Plastron
lastron (pour les filles)
Carte MRA (réduction de 30€) N° carte :……………………………………………….
ETAT CIVIL :
☐M ☐Mme ☐ Mlle Nom du licencié : ……………………………………………………..
………………………………………………
Prénom : …………………………………………….
……………………………………
Date de naissance : ...................................................
................... Nationalité : ................................................................
.....................................................
Adresse : ................................................................
................................................................................................................................
................................................
Code postal : ................................................................
................................. Ville : ................................................................
.............................................................
Tél : ..................................................... Email (OBLIGATOIRE pour recevoir la licence) : .................................................................
................................
Certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus
ci
et demande l’adhésion au club et une licence FFRS pour la
pratique du roller.
☐ Création
☐ Renouvellement licence N° : ..........................
Date et signature du licencié (ou s’il est mineur de son représentant légal) :
ASSURANCES :
Je soussigné déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d’assurance
« dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS (disponibles ci-jointes, ainsi que sur le
site www.ffrs.asso.fr et dans l’espace licencié sur Rol’Skanet).
Rol
Je déclare :
1. Garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) – Contrat n° 101 625 000 (montant
montant inclus dans l'inscription)
☐ adhérer à l’assurance « garantie de base dommages corporels » proposée par la FFRS (3,80 € si licence compétition ;
3,02 € si licence loisir ; 1,73 € si licence dirigeant exclusivement)
☐ refuser d’adhérer à l’assurance « garantie de base dommages corporels » proposée par la FFRS. Dans ce cas, je reconnais
avoir été informé(e) des risques encourus par la pratique du roller
2. Garanties complémentaires (capital décès, capital invalidité et indemnité journalière) – Contrat n° 102 742 500 (non inclus)
☐ souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées par la FFRS et m’engage à établir moi-même
moi
les
formalités d’adhésion auprès de l’assureur (option 1 ☐ 9 €
option 2 ☐ 15 €)
☐ ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées
Date et signature du licencié (ou
ou s’il est mineur de son représentant légal) :
www .chamberyroller.fr
AUTORISATION PARENTALE : (obligatoire pour toutes les catégories jeunesse, même junior)
Je soussigné (e) ……………………………………………………. père / mère de …………………………………..
déclare autoriser mon enfant à pratiquer le roller hockey / artistique / acrobatique / course / randonnée au sein du club
de Chambéry Roller, à participer aux entrainements et aux compétitions.
J’autorise également le simple sur classement,
J’autorise en outre les responsables du club (entraineurs, président ou accompagnateurs), à prendre toutes les
dispositions d’urgence utiles et nécessaires en cas d’accident survenu lors des entrainements, des trajets ou
déplacement en matchs.
Personnes à prévenir en cas d’urgence :
Mlle / Mme / M : …………………………………………………………………………… Tél :…………………………….
Ou
Mlle / Mme / M : …………………………………………………………………………… Tél :…………………………….
J’autorise mon fils, ma fille, à être photographié(e) et apparaître sur le site du club.
Fait à :………………………………………………, le………………………………..
Signature :
CERTIFICAT MEDICAL :
Je soussigné, Docteur ...................................................................... …………………………………………… certifie que
Mlle / Mme / Mr :………………………………………………………………………………………………………………………
- ne présente aucune contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives (dans le cas d’une première
licence sportive)
- ne présente aucune contre-indication à la pratique du roller skating en compétition
- est apte à pratiquer dans des compétitions de la catégorie d’âge immédiatement supérieure
Fait à :………………………………….., le ……………………
Signature et cachet du médecin
Règlement:
Montant de…………………..
Réglé par
chèque(s) (x……)
espèces
Chèque n° :………………………………… Montant :……………………. Date encaissement : à l’inscription
Chèque n° :………………………………… Montant :……………………. Date encaissement :……………..
Chèque n° :………………………………… Montant :……………………. Date encaissement :……………..