demande d`adhésion

DEMANDE D'ADHÉSION
Merci d’écrire lisiblement
 M  Mme Mlle Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Nationalité :
Pour les mineurs, représentant légal :  M  Mme Mlle Nom :
Adresse :
Prénom :
Code postal :
Téléphone :
Ville :
E-mail (obligatoire pour recevoir la licence) :
Je demande au Fox Roller Club une licence de roller skating dans la discipline (cocher une seule case, pas de restriction
en pratique) :  Randonnée, initiation  Course
Pour le Roller hockey seulement :
 Roller hockey  Freestyle (acro)  Skateboard  Artistique
pseudo :
numéro de maillot :
Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur disponibles sur le site foxroller.fr et m'engage à les
respecter. J'autorise les dirigeants du Fox Roller Club en cas d'urgence, à se substituer à moi pour tous les actes nécessaires à ma
sécurité ou à ma santé, et à prendre toute décision que l'urgence médicale ou chirurgicale nécessiterait sur demande d'un médecin. Si
la distance ou l'urgence le permet, je souhaite être hospitalisé à :
Engagement bénévole - je souhaite participer à la vie du club :
 Évènement club (initiation extérieure, démo…)  Entrainement des jeunes  Encadrement randonnée extérieure
 Autre
Date :
signature (du représentant légal pour les mineurs) :
CERTIFICAT MEDICAL
Cachet et signature du médecin :
Je soussigné(e), docteur
certifie que M / Mme / Mlle
ne présente aucune contre-indication à la pratique du roller skating en compétition.
Fait à :
Le :
Données personnelles : Les données à caractère personnel
vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence
par la FFRS. A défaut votre demande de licence ne pourra être
prise en considération. Vous autorisez expressément la FFRS à
traiter et conserver par informatique les données vous
concernant. Vous disposez d'un droit d'accès, en application des
art. 39 et suivant de la loi du 6 juillet 1978 modifiée, de
rectification et de mise à jour de ces données auprès du service
"vie fédérale" de la FFRS ou sur votre espace licencié du site
Rolskanet. Ces informations sont destinées à la FFRS et peuvent
être communiquées à des tiers. Vous pouvez choisir de la part de
qui vous pouvez recevoir des informations :
 Mailing FFRS  Tout mailing commercial  Aucun
De plus votre e-mail sera ajouté à la liste de diffusion du Fox
Roller Club. Vous pourrez vous désabonner à tout moment.
€
Coût de la licence*
 Assurance facultative (voir ci-dessous)
Achat textile
0,80
€
 T-shirt
15
€
 Sweat-shirt
25
€
 Coupe-vent
35
€
Total
€
Règlement par chèque à l’ordre du Fox Roller Club
* Se reporter à la grille des tarifs de la saison en cours
ASSURANCES (à remplir obligatoirement)
Je soussigné(e) nom / prénom :
n° de licence :
déclare avoir pris connaissance des garanties proposées par la FFRS disponible sur le site ffroller.fr dans le menu
FFROLLER > Pratiquer > Prendre ma licence > assurance et dans l’espace licencié Rol’skanet.
Je reconnais avoir été informé(e) des risques de la pratique de cette activité sportive et déclare :
  Adhérer à la garantie de base dommage corporels (0,80 €)
 Ne pas adhérer à la garantie de base
  Souscrire aux garanties complémentaires proposées par la FFRS et m’engage à établir moi-même les
formalités d’adhésion auprès de l’assureur (option 1  9€
option 2  15€)

 Ne pas souscrire aux garanties complémentaires
Date :
signature (du représentant légal pour les mineurs) :
FOX ROLLER CLUB
Centre des Cultures Urbaine plaine de jeux Ma Campagne Bd Jean Moulin 16000 ANGOULEME
TEL : 06 64 76 31 80 – e-mail: [email protected] - site internet: http://foxroller.fr
Agrément Jeunesse et Sports : 16 S 555 - Affilié FFRS