Fiche d`inscription Stage Freestyle Roller Agressif

Fiche d'inscription Stage Freestyle
Roller Agressif
Date et lieux :
Vendredi 26 et Samedi 27 avril 2013
Dimanche 28 avril 2013
de 9h à 12h
Centre régional de Tir à l'Arc
Parc du Cerey
Place de l'Europe
63200 Riom
de 10h à 13h
Skatepark Marcombes
Stade Phillipe Marcombes
121 avenue de la Libération
63000 Clermont Ferrand
Rider :
Nom :
Prénom :
 n° de licence FFRS :
 non licencié(e)
Mail :
Téléphone :
Niveau :
 je ne pratique pas le roller agressif
 je possède des bases pour apprendre (descente de plan incliné ou de quarters de petite taille)
 je pratique régulièrement (rampe, slides, transferts, sauts, …)
Autorisation parentale pour les mineurs :
Je soussigné,
Nom et prénom :
Adresse :
Téléphone :
Responsable légal du mineur désigné ci-dessus, l'autorise à participer au stage de roller agressif, et
autorise les responsables à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'urgence.
Fait à :
Le :
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
Informations complémentaires à lire attentivement :
Tarif :
Riders licenciés (inscription prioritaire) : 20€ les 3 ½ journées
Riders non licenciés : 30€les 3 ½ journée
Port des protections obligatoires (casques, genouillères, coudières, protège-poignets).
Tout rider qui ne sera pas correctement équipé ne pourra pas participer au stage.
Pré-inscription obligatoire par téléphone au 06 50 12 84 70 (sms ou message sur répondeur)
Paiement par chèque à l'ordre de Ligue Auvergne Roller Sports.
L'inscription sera validée à réception du paiement.
Prévoir un pique-nique pour ceux qui souhaitent rester manger à midi.