Fiche d`inscription SGS roller artistique

Reference roller
_______________
SAINTE - GENEVIEVE - SPORTS
«ROLLER SKATING»
Cache patin :
Payé Oui/non
Donné Oui/Non
Taille : _________ (jupette)
N° Licence :
FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2016/2017
Nom prénom : ______________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Code postal : ___________ Ville : _______________________________________________
Sexe(*) : Féminin – Masculin Date de naissance : __ / __ / ____
Nationalité : ________________________________________________________________
Téléphone : ___________________ Portable : ________________________________________
E-mail (obligatoire pour obtenir votre licence) : ___________________________________________________
Votre licence vous sera envoyée directement par mail ainsi que toutes les informations relatives au
fonctionnement du club tout au long de la saison.
Profession du Père : ___________________ Profession de la mère : _______________________
Je soussigné (e)_____________________ père, mère, tuteur de l’enfant (*) Nom _____________
Prénom ______________,
Autorisation de déplacements (*):
N’autorise pas
Autorise
Les dirigeants ou membres de SGS Roller Skating à transporter mon fils, ma fille(*) pour se rendre aux entrainements ou sur les
lieux différentes prestations auxquelles mon enfant participera.
Autorisation en cas d’accident (*):
N’autorise pas
Autorise
Les dirigeants ou membres de SGS Roller Skating à permettre la mise en œuvre des traitements urgents et interventions
chirurgicales qui pourraient être reconnus nécessaire par le médecin pour mon enfant.
Droit à l’image:/ Protection des individus (*):
N’autorise pas
Autorise
A prendre mon *ou mes enfants *, en photo et à diffuser les documents produits à des fins de promotion du club, à l’aide de tous
médias (diaporama, revues, journaux, Internet …).
Documents obligatoires à remettre le jour des inscriptions et au plus tard le 30 septembre.
Fiche d’inscription complétée
Certificat médical »roller en compétition »
1 photo d’identité
Cotisation
Paiements acceptés : chèque à l’ordre de « SGS ROLLER SKATING ARTISTIQUE» ou chèques vacances.
Les paiements pourront être effectués en 4 versements maximum par chèques qui seront donnés en totalité à
l’inscription et remis en banque en octobre, janvier, avril et juin. Toute saison commencée est due dans son
intégralité, aucun remboursement ne sera effectué.
Cours/Niveau
1 à 2h de cours
3h de cours et +
Adulte Loisir
Tarif
150 €
180 €
120 €
Réduction famille de 10 € par inscription supplémentaire - Tarif sous réserve de validation en assemblée générale
Pour information, la cotisation comprend la licence et les assurances. Pour la 1 ère année d’adhésion une
jupette d’entrainement sera offerte ou la tenue de club* avec une participation de 40 €.
Location de patin : 60 € + Cache patin : 7 € (obligatoire à tous les entrainements et pour tous)
3 chèques de cautions demandés pour la location :
150 € valeur d’achat moyenne de rollers neufs + 20 € nettoyage + 100€ prêt de roues/sac
Siège social : Rue du Jardin Public, 91700 Sainte-Geneviève-des-Bois – Tél : 01.60.16.64.00 - Fax : 01.60.16.78.70
Mail : [email protected]
Site : http://sgsroller.artistique.free.fr
SAINTE - GENEVIEVE - SPORTS
«ROLLER SKATING»
Pour information tarif licence :
:
Age
au jour de la saisie
Assurance Responsabilité
Civile (obligatoire)
Licence
Assurance Individuelle
Accident (facultative)
Total
(Licence + RC + IA)
Loisir ou compétition
Moins de 6 ans
6,50€
6 à 12 ans
14,80€
17,53€
13 ans et plus
32,60€
35,33€
1,93€
0,80€
9,23€
Dirigeant non pratiquant
16 ans et plus
32,60€
1,02€
0,36€
33,98€
Assurance :
Je soussigné(e) déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d’assurance
«dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS (disponibles ci-jointes, ainsi que sur le
site www.ffrs.asso.fr et dans l’espace licencié sur Rol’Skanet).
Je déclare :
1. Garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) – Contrat n° 101 625 000 (jointes à la
présente demande)
☐ adhérer à l’assurance « garantie de base dommages corporels » proposée par la FFRS (2,80 € licence loisir/compétition ou 1,44 €
si licence dirigeant exclusivement)
☐ refuser d’adhérer à l’assurance « garantie de base dommages corporels » proposée par la FFRS. Dans ce cas, je reconnais avoir
été informé(e) des risques encourus par la pratique du roller ou d’une autre activité assimilée (fournir copie d’attestation)
2. Garanties complémentaires (capital décès, capital invalidité et indemnité journalière) – Contrat n° 102 742 500
☐ souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées par la FFRS et m’engage à établir moi-même les formalités
d’adhésion auprès de l’assureur (option 1 ☐ 9 € option 2 ☐ 15 €)
☐ ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées
montant total à payer : ____________€_
Paiement :
Référence chèques / montant : _____________________________________________________________
Cautions : roller 150 €
nettoyge20 €
roues & sac 100 €
Tenue du club et jogging obligatoire pour tous les compétiteurs
Adresse de l’école : _____________________________________________________________________________
Classe : _________________ Nom du chef d’établissement : _____________________________________________
Date et signature du licencié (ou s’il est mineur de son représentant légal) :
(*Rayer la mention inutile)
Siège social : Rue du Jardin Public, 91700 Sainte-Geneviève-des-Bois – Tél : 01.60.16.64.00 - Fax : 01.60.16.78.70
Mail : [email protected]
Site : http://sgsroller.artistique.free.fr