INSCRIPTION LOURDES FICHE DE RENSEIGNEMENTS

INSCRIPTION LOURDES
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
ANIMATEUR
PHOTO
(OBLIGATOIRE)
Fiche à remettre au responsable de groupe au plus tard le 4 avril 2014
NOM : _________________________________________________________________
PRENOM : _____________________________________________________________
ADRESSE : ___________________________________________________________________________________
TEL PORTABLE (pendant le pèlerinage) : ___________________________________________________________
Adresse mail : ________________________________________________________________________________
Informations médicales devant être portées à la connaissance du responsable de groupe
Vaccins
Date du vaccin
Date du dernier rappel
Vaccins DTCoq ou Tétracoq
BCG
Hépatite B
Antivariolique
Autres vaccins :
Nom du vaccin
Date
Les maladies suivantes ont déjà été contractées :
o Varicelle
o Rougeole
o
Otites
o
Rubéole
o
o
Coqueluche
o
Oreillons
Scarlatine
o
Angine
Indiquez ci-dessous les difficultés de santé que vous pensez utile de nous communiquer, traitement éventuel en
cours : ______________________________________________________________________________________
Asthme
Oui
Non
Médicamenteuses
Alimentaires
Oui
Non
Autres :
Oui
Non
Si oui, précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication, le signaler) : ____________________________
Je, soussigné(e), ___________________________________ déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
Signature :
LOURDES 2012 - FICHE DE RENSEIGNEMENTS ANIMATEURS - DIOCESE DE CHALONS EN CHAMPAGNE
Mis à jour le 6 février 2012