RÉCAPITULATIF DES PRESTATIONS

Extension — Université de Californie
Programmes d’éducation internationale et de langue anglaise
PROGRAMME D’ASSURANCE-MALADIE 2016
Programme
de niveau
PLATINE
Un étudiant, un enseignant invité, un universitaire ou une autre personne en possession d’un passeport ou d’un visa de non-immigrant à jour
temporairement établi en dehors de son pays d’origine ou de résidence, qui n’a pas obtenu le statut de résident permanent aux États-Unis tout en
étant engagé dans des activités éducatives dans son université, doit être assuré au moyen de cette Police d’assurance. L’université peut accorder
une dispense aux personnes déjà assurées en vertu d’autres polices d’assurance prises en charge par des gouvernements ou ambassades.
Si vous êtes un étudiant inscrit dans une OPT (Formation pratique facultative) ou une CPT (Formation pratique obligatoire), vous pouvez
également être pris en charge par cette police d’assurance, à condition que : 1) votre OPT/CPT suive immédiatement un programme d’études ;
et 2) votre OPT/CPT ne dépasse pas une durée de 12 mois. Contactez le Bureau international des étudiants de votre école pour plus de détails.
Les étudiants peuvent souscrire à la police d’assurance jusqu’à 30 jours avant le début de leur programme. Les étudiants peuvent souscrire à
la police d’assurance entre les trimestres.
Si vous vous inscrivez au programme, vous pouvez aussi inscrire votre conjoint ou vos enfants âgés de moins de 26 ans. Les ayants droit
doivent être inscrits au moment de votre inscription ou dans les 31 jours suivant le mariage, la naissance, l’adoption, l’arrivée aux États-Unis
ou l’expiration de toute autre couverture. Contactez votre école pour l’inscription des ayants droit.
Pour toute question concernant les prestations ou les demandes de remboursement, contactez Personal Insurance Administrators, Inc., au
1-800-468-4343. Pour télécharger la brochure du programme ou les cartes d’identification, visitez le site www.4studenthealth.com/extension.
CARTE D’IDENTIFICATION
L’administrateur de votre école vous remettra votre carte d’identification. Si aucune carte ne vous a été remise ou si vous perdez celle que vous
avez reçue, vous pouvez télécharger une carte d’identification à l’adresse www.4studenthealth.com/extension. Vous devez porter votre carte
d’identification sur vous en permanence. Votre carte d’identification peut également être utilisée pour vos ayants droit qui sont couverts.
OÙ ET COMMENT OBTENIR DES SOINS
Centre de santé des étudiants
Les centres de santé des étudiants proposent souvent aux étudiants un vaste éventail de soins médicaux à un coût réduit. Si possible, essayez
d’abord de recevoir des soins au Centre de santé des étudiants de l’université à laquelle vous êtes inscrit avant de solliciter tout traitement
médical en dehors du campus. (Remarque : les étudiants de l’UCLA doivent s’adresser au Centre médical de l’UCLA et non au Centre de santé
des étudiants de l’UCLA.) Vous serez exonéré de franchise si vous consultez d’abord le Centre de santé des étudiants approuvé de l’université
ou y êtes envoyé par recommandation (ne s’applique pas aux ayants droit). Contactez le centre de santé des étudiants de votre université
pour savoir s’il accepte ce programme d’assurance. Des frais de visite peuvent être appliqués et doivent être payés au moment de la visite ou
vous pouvez être appelé à payer pour les services au préalable et ensuite présenter une demande de remboursement pour la partie que la
Compagnie doit payer. Dans ce cas, vous devez demander un relevé de facturation détaillé et le joindre à votre demande de remboursement.
Ordonnances
Vous pouvez acheter des médicaments sur ordonnance dans n’importe quelle pharmacie, mais vous devez payer la totalité des frais au
moment où vous récupérez vos médicaments. Vous pouvez ensuite soumettre une demande de remboursement pour la partie que la
Compagnie doit payer.
Réseau d’organismes dispensateurs de services à tarifs préférentiels (Réseau PPO)
Ce programme a intégré à la couverture l’accès à un réseau de professionnels de la santé, y compris des médecins et des hôpitaux, appelés
organismes dispensateurs de services à tarifs préférentiels (PPO), disponible via le réseau First Health. Si vous devez voir un prestataire hors
du Centre de santé des étudiants, nous vous conseillons d’avoir recours à un prestataire parmi les organismes dispensateurs de services à
tarifs préférentiels. Vous pouvez vous rendre chez le prestataire de votre choix, mais si vous avez recours à un médecin ou à un établissement
du réseau PPO, vous aurez moins de dépenses non remboursées. Pour trouver un prestataire parmi les organismes dispensateurs de services
à tarifs préférentiels, appelez le réseau First Health au 1‑800‑226‑5116 ou rendez-vous à l’adresse www.myfirsthealth.com. Contactez le
prestataire avant de vous y rendre pour confirmer son adhésion au réseau.
RÉCAPITULATIF DES PRESTATIONS
ADMISSIBILITÉ ET INSCRIPTION
Service des urgences ou centre de soins d’urgence ?
En cas d’urgence, appelez le 911 ou rendez-vous au service des urgences le plus proche. Si le centre de santé ou le cabinet de votre médecin est
fermé et que vous devez être pris en charge immédiatement, mais que la maladie ou la blessure ne met PAS votre vie en danger, essayez de vous
rendre à un centre de soins d’urgence parmi les organismes dispensateurs de services à tarifs préférentiels plutôt qu’au service des urgences d’un
hôpital. Ces établissements sont souvent ouverts le soir et le week-end, et vous aurez généralement moins de dépenses non remboursées qu’au
service des urgences. Pour obtenir une liste complète des établissements hospitaliers et des médecins agréés PPO, appelez le 1‑800‑226‑5116 ou
consultez le site www.myfirsthealth.com. Pour trouver une clinique de soins d’urgence près de chez vous, rendez-vous sur le site du réseau
First Health, puis choisissez « Urgent Care Centers » (Centres de soins d’urgence) sous « Providers » (Prestataires) en bas à gauche de la page.
Hôpitaux et centres de soins d’urgence locaux agréés PPO
Veuillez noter que la consultation dans un centre de soins d’urgence plutôt qu’au service des urgences d’un hôpital peut réduire le montant des
dépenses restant à la charge de l’assuré. Les centres de soins d’urgence dispensent des soins médicaux pour les blessures ou les maladies bénignes
nécessitant des soins immédiats. Pour trouver un centre de soins d’urgence près de chez vous, rendez-vous à l’adresse www.myfirsthealth.com,
puis choisissez « Urgent Care Centers » (Centres de soins d’urgence) sous « Providers » (Prestataires) en bas à gauche de la page.
Vous trouverez ci-dessous une liste partielle des hôpitaux et des centres de soin d’urgence agréés PPO du réseau First Health. Vérifiez
systématiquement auprès du prestataire que celui-ci est toujours membre du réseau.
Région de Berkeley et d’Oakland
Région de Davis
Région d’Irvine
Région de Los Angeles
Région de Riverside
Région de San Diego
Région de Santa Barbara
Région de Santa Clara/San José
• Concentra Urgent Care
• Alta Bates Summit Medical Center
• St. Francis Memorial Hospital
• Loma Linda University Medical Center
• Riverside Community Hospital
• UCDavisMedicalCenter
• U.S.HealthWorksMedicalGroup
• MercyGeneralHospital
•
•
•
•
UC San Diego Medical Center
Partners Urgent Care
Sharp Memorial Hospital
Scripps Memorial Hospital
•
•
•
•
Hoag Hospital Irvine
Newport Urgent Care
University Hospital Costa Mesa
Coastal Communities Hospital
•
•
•
•
The MedCenter Urgent Care
Goleta Valley Cottage Hospital
Santa Barbara Cottage Hospital
Santa Ynez Valley Cottage Hospital
•
•
•
•
Ronald Reagan UCLA Medical Center
Santa Monica UCLA Medical Center
West LA Urgent Care
Cedars-Sinai Medical Center
• Santa Clara Urgent Care
• Santa Clara Valley Medical Center
• Regional Medical Center of San Jose
Ce document est un bref récapitulatif du programme. En cas de divergences entre le présent document et la police d’assurance, la police d’assurance prévaut.
Université de Californie — Extension
RÉCAPITULATIF DES PRESTATIONS – page 2
UTILISATION DE L’ASSURANCE ET PAIEMENT DE VOS FACTURES
Après votre affiliation au programme :
1. Si vous avez besoin de soins médicaux, dans la mesure du possible, rendez-vous au centre de santé de l’université à laquelle vous êtes inscrit
avant de solliciter tout traitement médical en dehors du campus. (Remarque : Les étudiants de l’UCLA doivent s’adresser au Centre médical
de l’UCLA et non au Centre de santé des étudiants de l’UCLA.) Contactez le centre de santé des étudiants de votre université pour savoir s’il
accepte ce programme d’assurance. Des frais de visite peuvent être appliqués et doivent être payés au moment de la visite ou vous pouvez
être appelé à payer pour les services au préalable et ensuite présenter une demande de remboursement pour la partie que la Compagnie
doit payer. Dans ce cas, vous devez demander un relevé de facturation détaillé et le joindre à votre demande de remboursement.
2. Si vous n’êtes pas en mesure de vous rendre aux services de santé de votre campus, consultez un prestataire du réseau PPO. Vous pouvez
vous rendre chez le prestataire de votre choix, mais si vous avez recours à un médecin ou à un établissement du réseau PPO, vous aurez
moins de dépenses non remboursées. Pour trouver un prestataire parmi les organismes dispensateurs de services à tarifs préférentiels,
appelez le réseau First Health au 1‑800‑226‑5116 ou rendez-vous à l’adresse www.myfirsthealth.com. Contactez le prestataire avant de
vous y rendre pour confirmer son adhésion au réseau.
3. En cas d’urgence, appelez le 911 ou rendez-vous au service des urgences de l’hôpital le plus proche. Veuillez contacter American Health Holding
au 1-888-638-5706 dans les deux jours ouvrables suivant votre admission à l’hôpital (pour une hospitalisation de 18 heures ou plus) suite
à une urgence, le cas échéant.
4. Pour les hospitalisations, y compris les soins chirurgicaux lors d’une hospitalisation, ou pour une hospitalisation d’urgence, vous devez
obtenir une certification cinq jours à l’avance (dans le cas des services prévus) ou fournir une notification dans les deux jours ouvrables
(dans le cas d’une hospitalisation d’urgence) auprès de American Health Holding en appelant le 1-888-638-5706.
5. Lorsque vous vous rendez au cabinet d’un médecin, à un centre de soins d’urgence ou à un hôpital, présentez votre carte d’identification.
Ils peuvent appeler Personal Insurance Administrators, Inc., au numéro indiqué sur la carte (1‑800‑468‑4343).
6. Si vous recevez des traitements, vous paierez la franchise avant que la compagnie ne commence à payer les prestations (sauf indication
contraire). La franchise des étudiants couverts sera annulée si vous sollicitez d’abord le centre de santé des étudiants de votre université
pour recevoir des soins ou si vous y êtes envoyé par recommandation.
7. Après avoir reçu un traitement de la part d’un prestataire parmi les organismes dispensateurs de services à tarifs préférentiels, le prestataire
peut soumettre les frais directement à l’administrateur des demandes de remboursement pour vous. Dans ce cas, vous recevrez un relevé
des prestations indiquant ce que l’assurance a couvert, puis le prestataire vous facturera les frais restants. La compagnie d’assurance
pourrait vous contacter pour des informations de suivi.
8. Si le prestataire ne soumet pas les frais directement ou si vous avez eu recours à un prestataire hors PPO, ou pour vous faire rembourser
des médicaments sur ordonnance, il vous incombe de présenter une demande de remboursement. N’oubliez pas de demander une facture
détaillée après avoir reçu des traitements. Vous en aurez besoin pour demander un remboursement. Une facture médicale détaillée
est une liste de procédures ou de services comportant les frais associés de l’hôpital ou du cabinet du médecin. Dans ce cas, vous devez
envoyer, dans les 90 jours suivant le traitement, toute facture médicale détaillée, tout reçu de médicament sur ordonnance, ainsi que votre
recommandation, à l’adresse ci-dessous :
Personal Insurance Administrators, Inc., P.O. Box 6040, Agoura Hills, CA 91376-6040
9. Si vous avez d’abord eu recours au centre de santé des étudiants sur le campus et que vous avez reçu une recommandation, vous devez
joindre la recommandation à la demande de remboursement pour éviter de payer la franchise.
10. Si vous avez des questions sur le statut de votre demande de remboursement après sa soumission ou pour toute question sur les prestations
du Programme, veuillez appeler Personal Insurance Administrators, Inc. au 1‑800‑468‑4343, du lundi au vendredi, de 8 h à 17 h (16 h le
vendredi), heure du Pacifique. Gardez toujours une copie de tous les documents que vous fournissez pour les demandes de remboursement.
INFORMATIONS SUR LA POLICE D’ASSURANCE
Compagnie d’assurance : Compagnie d’assurance-vie Nationwide
Pour toute question concernant l’admissibilité, les prestations ou les demandes de remboursement, contactez Personal Insurance
Administrators, Inc., au 1-800-468-4343. Pour télécharger la brochure du programme ou une carte d’identification en ligne, visitez le site
www.4studenthealth.com/extension.
Nom de l’université
Numéro de la police d’assurance
Extension — Université de Californie, Berkeley
302-086-0413
Extension — Université de Californie, Davis
302-085-0413
Extension — Université de Californie, Irvine
302-087-0413
Extension — Université de Californie, Los Angeles
302-088-0413
Extension — Université de Californie, Riverside
302-089-0413
Extension — Université de Californie, San Diego
302-091-0413
Extension — Université de Californie, Santa Barbara
302-092-0413
Extension — Université de Californie, Santa Cruz
302-093-0413
AVIS IMPORTANT : Ce document n’est qu’un bref récapitulatif du programme d’assurance-maladie qui s’inscrit dans
le cadre des programmes d’éducation internationale et de langue anglaise d’Extension UC. Pour prendre connaissance
de l’ensemble des dispositions du programme, y compris les prestations, les limites, les exclusions, les définitions et les
procédures de demande de remboursement, veuillez lire attentivement la brochure du programme, disponible à l’adresse
www.4studenthealth.com/extension. En cas de divergence entre le présent document et la brochure du programme, la
brochure du programme prévaut.
Les versions traduites de ce récapitulatif sont disponibles en ligne en arabe, chinois, français, allemand, italien, japonais, coréen,
portugais, russe, espagnol et turc. En cas de divergence entre la version anglaise et la version traduite de ce document, la
version anglaise prévaudra.
Vous avez le droit de recourir aux services d’un interprète pour que les documents d’assurance vous soient lus dans votre
langue maternelle ou préférée, gratuitement. Pour avoir recours à ce service gratuit, appelez le numéro de téléphone inscrit
sur votre carte d’identification, ou le 1‑800‑468‑4343. Pour une aide supplémentaire, appelez le California Department of
Insurance (ministère des Assurances de Californie) au 1‑800‑927‑4357.
2016 Programme d’assurance-maladie
BARÈME DES PRESTATIONS 2016
Voici une brève description des prestations disponibles au titre du Programme. Pour obtenir des explications plus détaillées sur les prestations et les limites, veuillez
consulter la brochure du Programme.
PPO
HORS PPO
75 $ par blessure ou maladie
Votre quote-part pour une visite au cabinet
Le montant de votre coassurance (pour la plupart des services, sauf dans les cas indiqués ci-dessous)
sans objet
des étudiants sur le campus.)
0 %
50 %
6 350 $ par personne/12 700 $ par famille, par année
d’assurance
Il incombe à l’assuré de payer les 75 $ de franchise par blessure ou par maladie avant que la compagnie ne commence à payer les prestations, sauf dans les cas indiqués ci-dessous.
Plafond des dépenses restant à la charge de l’assuré
PAYÉ PAR LA COMPAGNIE
PRESTATION MAXIMALE
MONTANT DE COASSURANCE VERSÉ PAR LA COMPAGNIE
SERVICES DE PRÉVENTION/BILANS DE SANTÉ
COMPAGNIE D’ASSURANCE-VIE NATIONWIDE
Illimité, sauf dans les cas indiqués
100 % du tarif
50 % des frais raisonnables et conventionnels
préférentiel (TP)
PPO
HORS PPO
Bilans de santé pour adultes, bilans de santé et vaccinations pour nourrissons et enfants
uniquement selon les recommandations du Département de la santé et des services sociaux américains
(voir la brochure pour des détails supplémentaires)
100 % du TP
Hospitalisation (lit et repas, ainsi que frais variés)
Soins de maternité/néonatals
Honoraires du chirurgien
Chirurgien assistant
100 % du TP
100 % du TP
100 % du TP
100 % du TP
50 % des frais raisonnables et conventionnels
50 % des frais raisonnables et conventionnels
50 % des frais raisonnables et conventionnels
50 % des frais raisonnables et conventionnels
Anesthésiste
Services de radiologie*
Tests précédant l’admission
Visites chez le médecin*
Traitement des maladies mentales/des troubles liés à la consommation de substances psychotropes
100 % du TP
100 % du TP
100 % du TP
100 % du TP
100 % du TP
100 % des frais raisonnables et conventionnels
50 % des frais raisonnables et conventionnels
50 % des frais raisonnables et conventionnels
50 % des frais raisonnables et conventionnels
50 % des frais raisonnables et conventionnels
HOSPITALISATION †
AMBULATOIRE
50 % des frais raisonnables et conventionnels
EXONÉRÉ DE
FRANCHISE
PPO
HORS PPO
PPO
HORS PPO
Visites chez le médecin
Dépenses d’urgence médicale, service des urgences, dont honoraires de médecin
Soins d’urgence
Honoraires du chirurgien
Chirurgien assistant
Anesthésiste
Chirurgie ambulatoire – Divers
Services de rééducation
Radiographie diagnostique et services de laboratoire
100 % du TP
100 % du TP
100 % du TP
100 % du TP
100 % du TP
100 % du TP
100 % du TP
100 % du TP
100 % du TP
50 % des frais raisonnables et conventionnels
100 % des honoraires facturés
50 % des frais raisonnables et conventionnels
50 % des frais raisonnables et conventionnels
50 % des frais raisonnables et conventionnels
100 % des frais raisonnables et conventionnels
50 % des frais raisonnables et conventionnels
50 % des frais raisonnables et conventionnels
50 % des frais raisonnables et conventionnels
Traitement des maladies mentales/des troubles liés à la consommation de substances psychotropes
Radiothérapie et services de radiographie*
Chimiothérapie
Tests et procédures
100 % du TP
100 % du TP
100 % du TP
100 % des honoraires facturés
50 % des frais raisonnables et conventionnels
50 % des frais raisonnables et conventionnels
50 % des frais raisonnables et conventionnels
MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE EN AMBULATOIRE
Remarque : la personne couverte doit payer les médicaments sur ordonnance dans leur intégralité au
moment où elle les récupère, puis soumettre une demande de remboursement.
AUTRES
Services d’ambulance
Équipement médical durable/Appareils et dispositifs/Prothèses et orthèses
Honoraires des médecins spécialistes
Tests et traitements en matière d’allergies
Soins dentaires pédiatriques uniquement pour les personnes couvertes âgées de moins de 19 ans
Soins optométriques pédiatriques uniquement pour les personnes couvertes âgées de moins de 19 ans
Maternité/Services courants examens prénataux, premier examen postnatal, tests et échographies
de routine
Maternité/Services diagnostiques y compris les complications de la grossesse
Interruption volontaire de grossesse
Participation à des essais cliniques approuvés pour des affections ou maladies mortelles
SERVICES FACULTATIFS
Infirmière privée
Test de dépistage de la tuberculose (TB) indépendamment de la nécessité médicale
Soins dentaires uniquement pour les blessures aux dents saines et naturelles
Réparation de lunettes, lentilles de contact et appareils auditifs si nécessaire, en conséquence
directe d’une blessure
Traitement dans le pays d’origine ; plafond de 100 000 $ par année d’assurance
Traitement non urgent en dehors des États-Unis
ÉVACUATION SANITAIRE/RAPATRIEMENT DU CORPS
Évacuation médicale d’urgence
Rapatriement du corps
50 % des frais réels, 100 % pour les contraceptifs génériques
EXONÉRÉ DE FRANCHISE
PPO
HORS PPO
100 % des frais raisonnables et conventionnels
100 % des frais 50 % des frais raisonnables et conventionnels
raisonnables et
conventionnels
100 % du TP
50 % des frais raisonnables et conventionnels
100 % du TP
50 % des frais raisonnables et conventionnels
Consulter la brochure pour plus de détails.
Consulter la brochure pour plus de détails.
100 % du TP
50 % des frais raisonnables et conventionnels
100 % du TP
Payée comme toute autre maladie
50 % des frais raisonnables et conventionnels
Payée comme toute autre maladie
EXONÉRÉ DE FRANCHISE
100 % du TP
50 % des frais raisonnables et conventionnels
100 % du TP
50 % des frais raisonnables et conventionnels
100 % des frais raisonnables et conventionnels
100 % du TP
50 % des frais raisonnables et conventionnels
50 % des frais raisonnables et conventionnels
50 % des frais raisonnables et conventionnels
50 000 $ (EXONÉRÉ DE FRANCHISE)
25 000 $ (EXONÉRÉ DE FRANCHISE)
†† Un certificat avant admission est nécessaire pour toute hospitalisation.
* Les services de radiologie et les visites médicales à l’hôpital sont pris en charge à 100 % lorsqu’ils sont assurés par un prestataire hors PPO dans un établissement PPO.
RÉCAPITULATIF DES PRESTATIONS – page 3
PAYÉ PAR LA PERSONNE COUVERTE
Votre franchise (Étudiants uniquement, exonération de la franchise au centre de santé des étudiants ou si 75 $ par blessure
recommandé par le centre de santé des étudiants. Les ayants droit ne peuvent pas avoir recours aux centres de santé
ou maladie
Extension — Université de Californie
Programmes d’éducation internationale et de langue anglaise
RÉCAPITULATIF DES PRESTATIONS – page 4
PROGRAMME D’ASSURANCE-MALADIE 2016
EXCLUSIONS
Sauf indication contraire, aucune indemnisation ne sera versée pour les pertes ou les dépenses attribuables aux traitements, aux services ou aux
produits se rapportant à ce qui suit :
1. Lunettes, lentilles de contact, bilans réfractifs, examens ophtalmologiques, sauf en cas de blessure ; kératotomie radiaire ou autres interventions
chirurgicales semblables visant à corriger la vue, sauf lorsqu’elles sont dues une maladie ; réparation ou remplacement de lunettes ou de
lentilles de contact, sauf lorsqu’il s’agit des conséquences directes d’une blessure. Cette exclusion ne s’applique pas aux services préventifs
devant être couverts en fonction de l’Affordable Care Act (loi des États-Unis sur les soins abordables).
2. Appareils auditifs et ajustement ou réparation ou remplacement des appareils auditifs, sauf en cas d’accident ou de blessure. Cette exclusion
ne s’applique pas aux services préventifs devant être couverts en fonction de l’Affordable Care Act (loi des États-Unis sur les soins abordables).
3. Traitement esthétique, chirurgie esthétique, chirurgie plastique, complications qui en résultent, conséquences et séquelles, ou autres
services et produits qui, selon la Compagnie, sont proposés principalement pour améliorer l’apparence plutôt que la fonction physique ou le
contrôle de maladie organique, à l’exception des cas décrits ici ou du traitement d’une blessure couverte par la Police. Les améliorations de la
fonction physique ne comprennent pas l’amélioration de l’estime de soi, la notion personnelle de la perception physique ou le soulagement
de la détresse sociale, émotionnelle ou psychologique. Les procédures non couvertes comprennent, sans toutefois s’y limiter : les liftings,
blépharoplasties et otoplasties ; les interventions visant à faire disparaître les cicatrices, verrues, lésions et grains de beauté bénins, sauf
lorsque médicalement nécessaire ; le développement de la pilosité et l’épilation ; la correction de la taille, de l’asymétrie ou de la forme
des seins au moyen de la réduction, de l’augmentation ou de la pose d’implants mammaires (à l’exception de la correction de la difformité
résultant d’une mastectomie ou de l’ablation des ganglions lymphatiques) ; et la septoplastie, y compris la résection sous muqueuse, sauf
lorsque cela est médicalement nécessaire pour le traitement de la sinusite purulente aiguë. Cette exclusion ne comprend pas la chirurgie
réparatrice lorsque le service est la conséquence d’une chirurgie découlant d’un traumatisme, d’une blessure, d’une infection ou d’autres
maladies de la partie concernée, ou fait suite à une telle chirurgie.
4. Opération de changement de sexe, excepté dans les cas prévus lorsque la nécessité médicale est établie ou lorsque le traitement est autrement
pris en charge par la police d’assurance en l’absence d’un diagnostic de dysphorie de genre. Cette exclusion ne comprend pas le conseil
psychiatrique associé ou l’hormonothérapie.
5. Traitement, service ou produit qui ne sont pas médicalement nécessaires pour le diagnostic, les soins ou le traitement de la maladie ou de la
blessure concernée, à l’exception des cas décrits ici. Ceci s’applique même s’ils sont prescrits, recommandés ou approuvés par le centre de
santé des étudiants ou par le dentiste ou le médecin traitant de la personne couverte.
6. Traitements considérés comme dangereux ou expérimentaux par l’Association médicale américaine (AMA), et les complications qui en
résultent, sauf dans le cadre d’un essai clinique approuvé.
7. Soins dentaires ou traitement des dents, des gencives ou des structures soutenant directement les dents, à l’exception des cas décrits ici.
Cette exclusion ne s’applique pas aux services préventifs devant être couverts en fonction de l’Affordable Care Act (loi des États-Unis sur les
soins abordables).
8. Services de reproduction/de stérilité, y compris, sans toutefois s’y limiter : le traitement de la stérilité (masculine ou féminine), y compris
le diagnostic, les tests de diagnostic, les médicaments, la chirurgie, les produits et toutes les procédures de fécondation exécutées dans
le but de stimuler la conception ; les examens prénuptiaux ; l’impuissance organique ou autre ; l’inversion de la stérilisation ; l’inversion
de la vasectomie. Exemples de techniques de fécondation : procédures d’ovulation induite, fécondation in vitro, insémination artificielle,
transplantation embryonnaire ou procédures similaires qui augmentent ou améliorent la capacité de reproduction de l’assuré.
9. Hospitalisation ou tout autre service ou traitement reçu sans frais ou sans obligation juridique de payer.
10. Services normalement fournis à titre gratuit par le service de santé de l’Assuré ou services couverts ou fournis en contrepartie du paiement
des frais de santé étudiants.
11. Traitement dans un hôpital public, sauf s’il existe une obligation juridique pour la personne couverte de payer pour ce traitement.
12. Tout service d’un médecin ou d’un infirmier qui est un membre de la famille de l’assuré.
13. Services reçus après la date de fin de couverture de l’assuré, sauf dans les cas spécifiquement prévus dans la clause Prolongation de
l’indemnisation.
14. Dans le cadre de l’indemnisation des médicaments sur ordonnance en ambulatoire, comme indiqué dans le Tableau des indemnisations, tous
les médicaments : a) délivrés sans ordonnance, sauf dispositions spécifiques indiquées dans les services de prévention ; b) contre l’alopécie
(calvitie) ou l’hirsutisme (épilation) ; c) destinés au contrôle du poids ; d) stéroïdes anabolisants utilisés pour la musculation ; e) pour le
traitement de la stérilité ; f) cosmétiques, y compris, sans toutefois s’y limiter, l’atténuation des rides ou autres imperfections de la peau liée au
vieillissement ou à la maturation physique ; g) étiquetés « Caution – limited by federal law to Investigational use » (Attention : limité à un usage
expérimental par une loi fédérale) ou médicaments expérimentaux ; h) achetés après la date de fin de couverture relative à la Police ; i) dont
l’ordonnance est renouvelée plus de fois que le nombre prévu ou présentée plus de un (1) an après la date de sa rédaction ; j) prescrits pour
une quantité qui excède un approvisionnement de trente (30) jours ; k) si la Food and Drug Administration (Agence américaine des produits
alimentaires et médicamenteux) estime que le médicament est contre-indiqué pour le traitement de la maladie pour laquelle il a été prescrit
ou qu’il est expérimental pour une raison quelconque, sauf dans le cadre d’un essai clinique approuvé.
15. Services pour le traitement de toute blessure ou maladie résultant de la perpétration ou de la tentative de perpétration d’un crime.
16. Guerre ou tout acte de guerre, déclaré ou non, ou présence en service actif dans les forces armées d’un pays quelconque.
17. Services de réduction de poids.
18. Pour les étudiants internationaux : soins reçus dans le pays d’origine dépassant 100 000 $ par année d’assurance.
19. Biofeedback.
20. Diagnostic et traitement des troubles du sommeil, y compris l’étude du sommeil.
21. Soins à long terme.
Ce document est un bref récapitulatif du programme. En cas de divergences entre le présent document et la police d’assurance, la police d’assurance prévaut.