Basket -Ball Futsal et foot à 7 Badminton Hand

CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE
Basket -Ball
Je soussigné(e) .....................................................................................................
docteur en médecine, certifie que l’état de santé de :
Futsal et foot à 7
Nom .................................................. Prénom......................................................
Badminton
ne contre-indique pas la pratique des activités sportives inscrites au calendrier
Hand-Ball
officiel des compétitions de l’UNSS, entraînements et compétitions (Union
Step
Nationale du Sport Scolaire).
Musculation
Pour adhérer :
Fait à ............................ le ......................................
Remplir la fiche de renseignement et l’autorisation.
Cachet et signature
La cotisation est fixée pour l’année 2012/2013 à 20 €.
Le certificat médical est obligatoire (vous trouverez au dos
de ce document un imprimé à remplir par votre médecin de
famille).
2 photos.
Les élèves à jour de leur inscription seront assurés à la MAIF.
Une assurance complémentaire peut être souscrite en plus à la MAIF.
Autorisation
Fiche de renseignement Secrétariat
NOM : .................................... Prénom : .........................................................
Date de naissance …/…/…… Sexe :  M ;  F
Je, soussigné : ........................................................ Père Mère Tuteur
NOM : .................................... Prénom : .........................................................
Adresse : ..........................................................................................................
Classe : ............................................................................................................
..........................................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................
Tel. Dom. :………………………….Tel Trav. : .............................................
..........................................................................................................................
Autorise : mon fils ma fille
NOM de l’élève : .................................... Prénom : ........................................
Tel. Dom. :………………………….Tel Trav. : .............................................
Date de naissance …/…/…… Sexe :  M ;  F
L’élève était-il inscrit à l’AS l’année dernière ? oui ;  non
à participer aux entraînements et compétitions de l’Association Sportive.
Activité choisie : ..............................................................................................
Activité choisie : ..............................................................................................
A remplir obligatoirement( Entourer les réponses)
Fiche trésorerie
NOM : .................................... Prénom : .........................................................
Date de naissance …/…/…… Sexe :  M ;  F
Classe : ................................ ACTIVITE : .......................................................
Versement par chèque à l’ordre de :
AS LYCEE F. VILLON
1)- J’autorise / je n’autorise pas l’affichage de photos prises dans le
cadre de l’AS. au sein de l’établissement.
2)- Je délivre / Je ne délivre pas l’autorisation d’intervention médicale
et chirurgicale en cas d’accident pouvant survenir pendant l’activité contrôlée
par l’association sportive.
3)- J’autorise / je n’autorise pas mon enfant à quitter le groupe,
pendant le trajet retour, à proximité du domicile.
Signature des parents
NOM du signataire du chèque :........................................................................