demande de certification globalgap

SERVICES CERTIFICATION IMC
EU IT MD.01 RV.04
DEMANDE DE CERTIFICATION
In force from:
01/01/2009
DEMANDE DE CERTIFICATION GLOBALGAP
PRIERE DE REMPLIR ET SIGNER CETTE DEMANDE AFIN DE DEMANDER LA CERTIFICATION GLOBALGAP AVEC IMC
SECTION 1: INFORMATIONS GENERALES
Raison sociale:
Représentant légal:
Personne de référence:
Adresse complète (Physique et postale):
Pays:
N° TVA (si applicable dans le pays):
Tél.:
Fax:
E-mail:
Site web:
SECTION 2: INFORMATIONS SUR LA DEMANDE
A) Type de demande: (barrer la case)
Première demande
Renouvellement annuel (si vous êtes un opérateur IMC demandant le renouvellement annuel de la certification)
Variations (se vous êtes un opérateur IMC demandant une variation )
A) Pour quelle option demandiez-vous la certification? (barrer la case)
Option 1 (certification producteur individuel)
Option 2 (Certification groupement de producteurs)
B) Pour quel champ d’application demandiez-vous la certification? (barrer la/les case(s))
Fruits et légumes
Fleurs et plantes d’ornement
Grandes cultures
Café vert
Thé
D) Votre entreprise a été déjà certifiée selon le standard GLOBALGAP ? (barrer la case)
Non
Oui, veuillez indiquer votre numéro d’enregistrement précédent:
Au cas ou votre la certification de votre entreprise a été suspendue ou révoquée selon le standard
GLOBALGAP, veuillez indiquer la motivation:
ISTITUTO MEDITERRANEO DI CRTIFICAZIONE s.r.l Via C. Pisacane, 32 - 60019 Senigallia (AN) – Italia Tel. 071/7928725 – 071/7930179– Fax 071/7910043 www.imcert.it [email protected]
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APPLICATION FORM
In force from:
01/02/2008
SECTION 3: INFORMATIONS SUR LES PRODUITS
Veuillez lister les produits que vous voulez certifier selon le standard GLOBALGAP (attacher autres copies
de cette page si nécessaire)
Culture
Manutention du
Récolte
Produit
Date prévue
sousproduit
Superficie
Pays de destination
(1ère /
(Ha)
Oui/Non
de récolte
serre/tunnel
2ème)
Oui/Non
SECTION 4: INFORMATIONS SUR LES PARCELLES/PRODUCTEURS
Veuillez lister les parcelles où les produits à certifier sont cultivés, dans le cas de l’option 2, lister les noms
des producteurs (membres du groupement) qui cultivent ces produits (attacher autres copies de cette
page si nécessaire)
Remarque: toutes les parcelles cultivées avec la même culture, pour laquelle la certification est demandée,
doit être objet au standard GLOBALGAP
Parcelle
Superficie
Nom de producteurs
Nom/Nombre
Adresse
Cultures
(Ha)
(en case d’option 2)
ISTITUTO MEDITERRANEO DI CRTIFICAZIONE s.r.l Via C. Pisacane, 32 - 60019 Senigallia (AN) – Italy
Tel. 071/7928725 – 071/7930179 Fax 071/7910043 E-mail: [email protected] Web: www.imcert.it
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SECTION 5: INFORMATIONS SUR LES SITES DE MANUTENTION
Veuillez lister toutes les structures où les produits à certifier sont manipulés, dans le cas où l’activité de
manutention est inclue (attacher autres copies de cette page si nécessaire)
Remarque: manutention des produits signifie stockage, traitements chimiques, émondage, lavage, ou tout
autre traitement pendant lequel le produit peut entrer en contact physique avec d'autres matériaux ou
substances.
Sites Nom/Nombre
Adresse
Processus effectués
Produits concernés
SECTION 6: INFORMATIONS SUR LES SOUS-TRAITANTS
Veuillez lister toutes les entreprises/individus mandatés pour effectuer des activités couvertes par
GLOBALGAP, au cas où des sous-traitants sont utilisés (attacher autres copies de cette page, si
nécessaire)
Remarque: exemples des activités : fertilisation, application produits phytosanitaires, manutention etc
Nom sous-traitant
Adresse
Activités effectuées
ISTITUTO MEDITERRANEO DI CRTIFICAZIONE s.r.l Via C. Pisacane, 32 - 60019 Senigallia (AN) – Italy
Tel. 071/7928725 – 071/7930179 Fax 071/7910043 E-mail: [email protected] Web: www.imcert.it
Produits concernés
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01/02/2008
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SECTION 7: DECLARATIONS GLOBALGAP
A) Déclarations générales: (barrer toutes les cases)
Je m’engage à observer les exigences prévues par les Règles Générales GLOBAGAP
Je m’engage à payer les frais d’enregistrement GLOBALGAP
Je m’engage à assigner à IMC (comme étant mandataire approuvé) le droit d’enregistrer les
informations concernant mon entreprise sur la base de donnée GLOBALGAP
B) Déclaration concernant la divulgation des informations de mon entreprise:
Je déclare d’accepter la divulgation des informations concernant mon enterprise par GLOBALGAP selon le
niveau de confidentialité suivant : (barrer la case):
Standard (option minimum): GLOBALGAP et IMC peuvent utiliser les données d’inscription pour leurs
procédures internes
Communication individuelle des coordonnées à différents utilisateurs de la base de données, sur
demande
Divulgation des coordonnées à tous les membres de GLOBALGAP
Divulgation des coordonnées au Grand Public
C) Déclaration concernant la chaîne de contrôle des produits pour les producteurs des fruits et légumes :
(barrer la case)
Je n’effectue aucune activité de manutention
J’effectue des activités de manutention seulement pour les produits de ma ferme
J’effectue des activités de manutention des produits d’autre producteurs certifiés GLOBALGAP
J’effectue des activités de manutention des produits d’autres producteurs non certifiés GLOBALGAP
J’effectue des activités de manutention des produits d’autres producteurs certifiés e non certifiés
GLOBALGAP
SECTION 8: ENGAGEMENT
Je, soussigné, par la présente pose ma candidature pour la certification GLOBALGAP, à ce propos je demande qu’un
Auditeur IMC visitera mon entreprise afin d’évaluer sa conformité avec le standard de référence, je déclare de
connaîtras les “Règles IMC pour la certification GLOBAGAP” et d’avoir été informé et accepter les exigences établis par
IMC et de fournire toute information nécessaire pour l’évaluation.
En outre, je déclare d’accepter le devis des coûts N°
daté le:
reçu de part de IMC.
Une somme de € 400 (pour l’option 1) ou € 500 (pour option 2) ou € 350 (pour le renouvellement) est inclue
pour couvrir les coûts de la demande comme établie par les tarifs de IMC; le virement a été effectuer sur le
numéro de compte bancaire d’IMC (voir ci-dessous),
Au cas ou avant d’effectuer la première inspection, l’entreprisse déciderait d’abondoner la présente
demande, la somme déposée ne sera pas remboursable.
NOM:
POSITION:
LIEU ET DATE:
SIGNATURE:
Prière d’effectuer le virement directement sur le compte bancaire suivant:
IBAN: IT 17 X 01030 21300 000001155409
Bank: BANCA MONTE DEI PASCHI DI SIENA
Adresse: Agenzia di Senigallia, Piazza Roma, 5 , 60019 Senigallia (AN), Italie
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