LOCATION - Paintball Commando Rive-Sud

EspacE résErvé à l’administration
Acceptation des risques inhérents
Les risques de l’activité à laquelle je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non-limitatives ; blessures dues à des
chutes ou autres mouvements, (entorse, foulure, fracture, etc.), blessures avec objet contondant ou coupant, (branches, matériel,
etc.), hyperthermie ou hypothermie, blessures résultant de contact accidentel ou non entre les individus, allergies, brûlures ou
troubles dus à la chaleur. Je reconnais aussi que les blessures subites lors de la pratique de cette activité peuvent entrainer la
mort. Je reconnais que je dois signaler tout malaise ou inconfort aux personnelles et que ceux-ci auront la décision finale de si je
continue ou non l’activité.
J’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts. Je certifie ne pas avoir délibérément omis de
renseignements sur mon état de santé pertinents ou non. Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fiche
est confidentielle. Je suis conscient(e) que les activités offertes par Paintball Commando Rive-Sud se déroulent dans des milieux
semi-naturels ou naturels, possiblement accidenté qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait
pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de
mon état ou de ma blessure. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l’occasion d’en discuter avec une personne
responsable de l’activité, je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents de l’activité et je suis en mesure d’entreprendre
l’activité en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette activité. Je m’engage
aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des
autres personnes m’entourant EN RESPECTANT LES CONSIGNES DE SÉCURITÉ DONNÉES PAR LE PERSONNEL DE Paintball
Commando Rive-Sud. Paintball Commando Rive-Sud se réserve le droit d’exclure toute personne qu’elle juge représenter un
risque pour elle ou pour le reste des participants. Je libère, du même fait, les propriétaires de toutes actions judiciaires. Je
comprends aussi qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre.
En cas de bris ou de perte d’équipement qui m’ont été prêté ou loué, je comprends que je suis entièrement responsable des couts
reliés aux bris ou pertes d’équipement et je m’engage à rembourser le matériel endommagé ou perdu avant mon départ du site
de Paintball Commando Rive-Sud. Je comprends aussi que l’équipement prêté par Paintball Commando Rive-Sud peut causer des
dommages à mon équipement personnel et que Paintball Commando Rive-Sud n’en est pas responsable.
Finalement, j’autorise Paintball Commando Rive-Sud à utiliser toutes représentation photographiques ou images vidéos dans
lesquelles je pourrais figurer.
Signé à Sainte-Julie le _______/_________/_____________ (JJ/MM/AAAA)
LOCATION
Tout équipé
Équipement de Base :
Reçu
Donné
Reçu
Masque
BomBonnE d’air
Combinaison
Marqueur
Ceinture et deux
(2) tubes
Bouchon (plug)
Brassard
Responsable
Extras :
***LA SIGNATURE D’UN ADULTE EST OBLIGATOIRE SI LE PARTICIPANT EST AGÉ DE MOINS DE 18 ANS***
Nom du participant :
***Nom de l’adulte :
Gants
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_________________________________
Cache-Cou
Signature du participant :
***Signature de l’adulte :
Foulard
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_________________________________
Plastron
Numéro de téléphone du participant :
***Numéro de téléphone en cas d’urgence :
Dossard de
Sécurité
_________________________________
_________________________________
Tippmann A5
Bravo one
Adresse courriel : _____________________________________________________________
Donné
Responsable