Apport de la cytopathologie. Frottis liquide

Apport de la cytopathologie.
Frottis liquide
Il est démontré que le frottis conventionnel a été à l’origine d’une réduction significative de l’incidence et de la mortalité par cancer du col dans les populations soumises au dépistage organisé ou individuel, en particulier lorsque celui-ci est pratiqué à un rythme régulier et à un intervalle approprié. En Angleterre, l’introduction
du système de convocation et de reconvocation avec une couverture de plus que
80 % à partir de 1988 a entraîné une diminution significative de l’incidence et de la
mortalité d’environ 7 % mesurable dès les années 1990 (1). Cependant, même dans
les pays qui disposent d’un programme de dépistage organisé, la maladie n’a pas été
éradiquée. Afin d’améliorer cette situation, l’attention s’est focalisée ces dernières
années sur l’optimisation de la sensibilité des tests de dépistage.
Les échecs du frottis cervico-utérin (FCU) de dépistage sont principalement liés
à l’insuffisance du taux de couverture (seulement 40 % à 60 % environ des femmes
concernées par le dépistage s’y soumettant régulièrement), mais aussi aux faux
négatifs de la cytologie. Le pourcentage des faux négatifs cytologiques est d’appréciation difficile et les études disponibles le situent entre 2 % pour les équipes d’excellence (préleveurs-lecteurs) et 50 %. Ils peuvent être dus à de fréquents problèmes
de prélèvement ou de technique, représentant de 53 à 90 % des causes de faux négatifs, ainsi qu’à des erreurs de lecture ou d’interprétation des images observées.
Parmi les approches envisagées pour tenter de résoudre ce problème, la cytologie
en milieu liquide, dite encore « en couche mince » ou en « monocouche », a pour
objectif de réduire la fréquence des frottis imparfaitement représentatifs du col utérin prélevé, et de réaliser des préparations cytologiques sans artefact, mettant bien
en évidence les éléments cellulaires à examiner, afin de prévenir les erreurs de lecture ou d’interprétation.
À partir des années 1990, les études ont monté que la sensibilité du frottis
conventionnel était limitée (50-60 %) et que celui-ci n’identifiait que la moitié des
lésions intraépithéliales cervicales (2, 3, 4). Si le frottis conventionnel a fait la preuve
de sa performance dans la réduction significative du cancer du col depuis son introduction voici une cinquantaine d’années, il n’en demeure pas moins que le test a
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Infections à papillomavirus
une sensibilité incomplète et directement dépendante de sa rythmicité régulière (5).
La sensibilité limitée du frottis conventionnel unique est due à différents facteurs
incluant : des échantillons de mauvaises qualité ou inadéquats, un transfert
médiocre des cellules prélevées à la lame, la non-représentativité de l’échantillon
cellulaire disposé sur la lame (6, 7), une mauvaise fixation et une lecture incomplète
ou inappropriée au laboratoire. Seulement une faible proportion des faux négatifs
de la cytologie conventionnelle est due à des erreurs humaines au laboratoire (8) ;
le prélèvement et la préparation des lames sont responsables des deux tiers des faux
négatifs (3, 9). Compte tenu du développement relativement lent des lésions précancéreuses vers le cancer, c’est sur la répétition régulière des tests que l’on espère
améliorer le manque de sensibilité du frottis conventionnel instantané.
Recueil en milieu liquide
Les méthodes proposées ont pour principe commun de recueillir les cellules prélevées sur le col utérin dans un liquide conservateur qui les maintient dans un état
morphologique le plus proche possible de l’état frais et assure l’hémolyse et la
mucolyse du prélèvement. Cette procédure à elle seule améliore très nettement le
taux de transfert, la dispersion cellulaire sur le dispositif de prélèvement en milieu
liquide permettant de récupérer la quasi-totalité des échantillons prélevés. Les dispositifs de prélèvements sont nombreux. Selon la méthode utilisée, le dispositif sera
simplement rincé soigneusement dans le flacon ou bien laissé dans celui-ci.
Préparation des échantillons et de l’étalement
ThinPrep® (fig. 1a et b)
La technique consiste à passer le flacon de prélèvement dans l’automate qui assure
seul toutes les étapes ultérieures sans manipulations extérieures jusqu’à la réalisation du spot. La première étape d’agitation permet la séparation des agrégats, sans
porter atteinte à l’intégralité des cellules. Cette étape assure l’homogénéisation de
la suspension cellulaire. Dans un deuxième temps, des micro-aspirations successives
les amènent au contact d’un filtre dont les ports sont calibrés pour laisser passer les
débris cellulaires, les polynucléaires et les hématies. Lorsque 80 à 90 % de la surface
du filtre sont recouverts de cellules, l’aspiration s’arrête. Seule une partie des cellules en suspension est prélevée, mais en raison de la randomisation de l’échantillon
due à l’agitation préalable après mucolyse, le contingent cellulaire aspiré est statistiquement représentatif de la totalité du prélèvement. Les cellules sont alors délicatement déposées sur une lame spéciale dont les propriétés de surface permettent
une adhérence cellulaire forte de manière à réaliser un spot monocellulaire régulier
de 20 mm de diamètre renfermant environ 50 000 à 70 000 cellules (fig. 2).
L’automate ThinPrep® 2000 traite séparément et successivement chaque flacon
mis en place par le technicien (environ trente par heure). La version ThinPrep®
3000 permet le traitement automatique sans intervention humaine de quatre-vingts
flacons en deux heures et demie environ.
Apport de la cytopathologie
Fig. 1a - Le procédé ThinPrep®.
Fig. 1b - Le procédé ThinPrep®.
Fig. 2 - Frottis ThinPrep®.
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Infections à papillomavirus
SurePath®
En version manuelle ou automatique, la méthode permet à partir du liquide prélevé
dans chaque flacon d’assurer un gradient de densité ayant notamment pour but de
commencer à séparer les polynucléaires des cellules épithéliales. Les cellules sont
ensuite transférées par le technicien dans une centrifugeuse, pour y subir des centrifugations successives, et enfin un étalement sur lame par l’automate au sein d’une
chambre de sédimentation. Le spot obtenu mesure 13 mm de diamètre et renferme
40 000 à 50 000 cellules. Il fait l’objet d’une coloration automatique par le système
qui peut traiter jusqu’à 48 échantillons par session.
Cytologie cervico-utérine en milieu liquide. Les essais cliniques
La méthode ThinPrep‚ Pap Test™ (CYTYC Corp., États-Unis) a obtenu dès mai
1996, aux États-Unis son agrément par la FDA (Food and Drug Administration)
comme méthode de remplacement de la cytologie conventionnelle sur la base d’un
essai multicentrique impliquant 6 747 patientes (10).
Ces résultats ont été confirmés par plusieurs études contrôlées sur le matériel
approuvé par la FDA depuis 1996.
Résultats des études françaises
Un essai multicentrique français a été effectué en 1998, impliquant six laboratoires
et trent-cinq gynécologues. Au cours de cet essai, 5 428 patientes ont fait l’objet d’un
prélèvement unique du col utérin à partir duquel un étalement conventionnel sur
lame a été réalisé, le reste de l’échantillon étant dispersé dans le liquide conservateur
pour être techniqué en monocouche selon la méthode ThinPrep (TP). Les deux
lames de chaque patiente ont été lues en double aveugle et les cas discordants ont
fait l’objet d’un contrôle par un expert indépendant et par le panel des pathologistes.
Dans le dépistage initial, la méthode liquide TP a permis d’augmenter de 39 %
la détection des lésions intraépithéliales de bas grade et plus sévères (LSIL+) par
rapport au frottis conventionnel. La différence en faveur du milieu liquide est de
50 % pour les seules lésions de bas grade.
Tableau I - Sensibilité du frottis liquide dans le dépistage du cancer du col.
Étude multicentrique nationale comparative
ThinPrep® vs. Frottis conventionnel
Sensibilité :
Frottis conventionnel
Frottis ThinPrep
:
:
66 %
83 %
Adapté de J. Monsonego (10)
Apport de la cytopathologie
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La sensibilité de la méthode liquide s’établit dans cette étude à 83 % contre 66 %
pour le frottis conventionnel (tableau I). La spécificité des diagnostics est conservée,
ce qu’exprime la valeur prédictive positive du test (PPV) qui demeure autour de
80 %. Si les frottis indéterminés (ASC-US) sont légèrement augmentés, le rapport
ASC-US/SIL est abaissé par la méthode TP, ce qui est en faveur de la méthode
liquide.
Cette étude multicentrique française confirme donc également les données de la
littérature internationale, en montrant une augmentation significative de la détection des lésions précancéreuses du col utérin par la cytologie liquide. Une autre
étude française ne confirme pas ces données (10a). Nous ne partageons pas l’analyse rendue par ce travail en raison du nombre limité de cas et des biais méthodologiques.
Une autre étude a porté sur 13 490 patients par une autre technique monocouche
(AutoCyte) qui confirme les données obtenus par TP. Par ailleurs, poursuivant notre
analyse comparative des différentes technologies actuellement disponibles en France,
nous avons réalisé une série comparée AutoCyte / ThinPrep portant sur 1 300
patientes, en associant un groupe homogène de préleveurs pour les deux méthodes
utilisées. Cette comparaison ne révèle pas de différence statistiquement significative
entre les deux méthodes, si l’on prend soin de respecter les dernières recommandations de prélèvement (TP). De plus, l’avantage de la méthode TP se révèle si l’on
considère le risque potentiel d’erreurs techniques lié aux différentes manipulations
exigées par la méthode semi-automatique AutoCyte, pratiquée en France.
Études internationales
ThinPrep®
Certaines études sont rapportées dans le tableau II. En ce qui concerne la qualité du
prélèvement, les frottis non satisfaisants ne permettant pas d’interprétation, ils
voient leur fréquence réduite de 50 % au moins. Il en est de même pour les frottis
dont l’interprétation est possible mais limitée, notamment du fait de l’absence de
cellules de la zone de transformation. La diminution est très significative dans les
études utilisant le rinçage direct de la brosse de prélèvement dans le flacon, ce qui
correspond aux conditions d’utilisation de la méthode en pratique courante.
Concernant la performance diagnostique, l’amélioration est de 50 à 300 % pour
les lésions de bas grade et de 36 à 233 % pour les lésions de haut grade. Ces variations sont toutes en faveur de la méthode en milieu liquide ; elle reflète la diversité
des populations étudiées (population de dépistage ou populations à haut risque) et
les performances habituelles des laboratoires concernés.
Selon les études et l’expérience des équipes, le taux des ASC-US diminue de 5 à
27 % ou il est parfois augmenté. Dans ce dernier cas cependant, le rapport ASCUS/L.SIL, qui compare le nombre de diagnostics incertains à celui de diagnostics
lésionnels, est constamment abaissé ce qui plaide en faveur de la méthode liquide,
car ce rapport mesure le degré de précision des diagnostics effectués. Il apparaît en
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Infections à papillomavirus
Tableau II - Frottis ThinPrep. Résultats d’études récentes.
effet que l’augmentation du nombre des diagnostics lésionnels est toujours plus
nette que celle des ASC-US. L’augmentation des ASC-US est liée à une courbe d’apprentissage qui, en quelques semaines, aboutit à une meilleure interprétation des
aspects morphologiques nouveaux. Une récente métaanalyse (11), colligée en vingtcinq études sur la méthode ThinPrep et portant sur plusieurs dizaines de milliers de
patientes, confirme une augmentation très significative des taux de détection des
lésions de bas grade et haut grade de même qu’une amélioration sensible de la qualité du prélèvement.
Plusieurs études comportent une vérification biopsique du diagnostic cytologique (12). On constate dans l’ensemble pour les lésions de haut grade, une concordance cytohistologique équivalente avec les deux techniques de prélèvement cytologique ou légèrement supérieur pour la méthode ThinPrep.
En août 2001, un essai clinique multicentrique ayant impliqué dix établissements hospitaliers aux États-Unis, sur une cohorte de 20 917 patientes prélevées par
la méthode conventionnelle, est comparé à une population statistiquement identique de 10 226 patientes ayant bénéficié de la technique ThinPrep, avec un contrôle
biopsique pour tous les cas positifs. Il a été établi une différence de 59,7 % en faveur
de la méthode liquide pour les lésions de haut grade approuvée histologiquement.
SurePath®
Ce procédé dont la version automatique a obtenu en 1999 un agrément FDA d’équivalence avec la cytologie conventionnelle a fait l’objet de nombreuses publications.
L’une d’entre elles résume la performance de cette technique (13).
L’amélioration de la qualité en milieu liquide varie de 42 % à 75 %. Une étude
multicentrique a montré 46 % d’améliorations du diagnostic pour les lésions de bas
grade et 6 % pour les lésions de haut grade tandis qu’une étude impliquant trois
Apport de la cytopathologie
91
laboratoires aboutissait à un surcroît de diagnostic de 59 et 79 % respectivement.
Dans deux études, le taux des ASC-US a diminué.
Une autre étude avec biopsie initiale comme diagnostic de référence a montré
une amélioration de la sensibilité avec conservation de la spécificité.
Les méthodes ThinPrep et SurePath sont les plus largement utilisées et rapportées dans la littérature.
D’autres techniques sont disponibles (Cytoscreen®, EasyPrep®, CellPrint®,
Cyto-Tek®, PapSpin™, LiquidPrep® et MonoPrep®). Elles proposent la préparation
de frottis en suspension liquide, mais il y a peu de données sur leurs performances
dans la littérature. Avec ces méthodes alternatives, des données manquent sur leurs
capacités à fournir des échantillons cellulaires représentatifs du prélèvement
cervical.
Revues et métaanalyses, quels enseignements ?
Un certain nombre de revues et de métaanalyses ont tenté de clarifier les données
disponibles sur la sensibilité et la performance des frottis en suspension liquide. Ces
auteurs indiquent que les études disponibles sur le sujet sont généralement de qualité médiocre avec un nombre limité d’entre elles qui ont examiné cette performance avec une méthodologie rigoureuse. Ces auteurs précisent qu’il n’y a pas
d’étude randomisée disponible.
Cependant les critères d’inclusion, les méthodes statistiques et les conclusions
rapportées par ces auteurs sont contradictoires et peu informatives.
La récente métaanalyse de E. Davey (14) est tout à fait caricaturale de cette tendance.
Voici quelques remarques à ce sujet :
– Tout d’abord, quel que soit le type de document concernant la cytologie en milieu liquide, métaanalyse ou publication, il est capital de différencier le type de
techniques utilisé, différenciation qui n’est absolument pas faite dans cette métaanalyse. En effet, si l’on ne considère que les études dites « high quality » sélectionnées, seules études prises en compte pour la conclusion, celles-ci utilisaient :
- pour deux d’entre elles le test SurePath ;
- le test ThinPrep mais sur le modèle 1994 qui n’était qu’un processeur en développement (le processeur final étant sorti en 1996 après modification) (15) ;
- une étude (16) dont on a déjà rappellé les biais de protocole : étude en split
sample (échantillon partagé), cytolecteurs non formés à la cytologie en milieu
liquide, nombre de patientes insuffisant (1 742 en population de dépistage –
minimum 5 000 requis du fait des incidences des lésions), populations de
dépistage et à haut risque non différenciées.
– De plus, il est aussi indispensable de prendre en compte dans les critères d’une
métaanalyse le type de protocole utilisé, à savoir en split sample, où la lame du
frottis conventionnel est effectuée en premier et le reste de l’échantillon rincé dans
le flacon de prélèvement pour cytologie en milieu liquide, ou « direct au flacon »
c’est-à-dire étude de cohortes. Ce point n’est absolument pas pris en compte dans
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Infections à papillomavirus
cette métaanalyse, ce qui en fait un biais très important car l’ensemble des études
dites high quality sont faites en split sample, défavorisant donc les performances
du second test soit la cytologie en milieu liquide.
– Il n’existe pas de standards internationaux pour définir une étude comme high
quality d’autant plus que les conclusions à partir des cinq études sélectionnées :
- ne différencient pas les techniques ;
- ne différencient pas les protocoles ;
- avaient un protocole inadapté (résultat cytologique après analyse de conisations pathologiques) (17).
- utilisaient des outils de prélèvement non conformes (Accelon combi) ;
- ont un nombre de patientes trop réduit ;
- se basent sur du matériel qui n’est plus utilisé ;
- pour certaines, l’évaluation ne concernait pas la cytologie en milieu liquide
mais le typage HPV.
– Si l’on se base sur l’ensemble des données (tableau III), les conclusions sont totalement différentes de celles mentionnées car :
- on note 39 % d’augmentation de détection dans les lésions de haut grade en
faveur de la cytologie en milieu liquide (0,69 % en conventionnel contre
0,95 % en cytologie liquide) ;
- on note 79 % d’augmentation dans la détection des lésions de bas grade en
faveur de la cytologie en milieu liquide (1,49 % en conventionnel contre 2,67
% en cytologie liquide) ;
- on peut se demander pour quelles raisons ces résultats n’ont pas été pris en
considération…
Tableau III - Répartition entre cytologie liquide et cytologie conventionnelle.
Normal
ASC-US
LSIL
HSIL
Cancer
Cytologie liquide (%)
(n = 562 662)
Cytologie conventionnelle (%)
(n = 688 035)
518 878 (92,22 %)
22 986 (4,09 %)
15 041 (2,67 %)
5 348 (0,95 %)
409 (0,07 %)
646 014 (93,89 %)
26 561 (3,86 %)
10 236 (1,49 %)
4 771 (0,69 %)
453 (0,07 %)
– La conclusion est basée uniquement sur les cinq études dites high quality qui représentent moins de 2 % des données évoquées dans cet article.
– Cette métaanalyse va à l’encontre, dans ces conclusions, de l’ensemble de la littérature internationale (plus de cent publications internationales avec plus de deux
millions de patientes incluses pour le ThinPrep Pap test® et 372 références sur
Medline) et d’autres métaanalyses déjà parues (11, 18).
– En ce qui concerne le taux de résultats non satisfaisants (lamelles non lisibles), il
est mentionné dans cette analyse qu’il n’y a pas de différence significative. Les
études prises en compte ne sont pas adaptées à ce type d’évaluation car les pro-
Apport de la cytopathologie
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tocoles split sample entraînent toujours des frottis insatisfaisants pour manque de
cellules endocervicales sur la seconde technique, en l’occurrence le test en milieu
liquide. En revanche, si l’on considère les données du Royaume-Uni (qui a aujourd’hui une expérience de plus de deux millions de patientes en dépistage par
cytologie en milieu liquide), les taux de frottis non satisfaisants (lamelles non
lisibles) sont passés de 9 % à 2 %, ce qui est fortement significatif.
Il est bien connu que les métaanalyses n’évaluent pas de manière parfaite les
technologies ou les traitements (19). Les problèmes majeurs fournis par les métaanalyses sont souvent des conclusions excessives et un manque de précision.
Tests complémentaires sur le milieu liquide
La plus importante de toutes est la recherche d’ADN HPV par les méthodes de biologie moléculaire (PCR, capture d’hybrides, ARNm…).
Le dépistage des chlamydiae chez les femmes jeunes et d’autres microorganismes
a été rapporté. La possibilité de réaliser un immunomarquage sur les cellules du
liquide (P16) est un atout supplémentaire.
Conclusion
Il est établi que la cytologie en milieu liquide, notamment par la méthode ThinPrep
et SurePath, en élevant très sensiblement la qualité des frottis, permet une amélioration significative du dépistage des lésions précancéreuses du col utérin, cette augmentation substantielle de la sensibilité allant de pair avec une parfaite conservation
de la spécificité. Il faut enfin souligner le concept « un prélèvement, plusieurs tests »
introduit par la cytologie en milieu liquide.
Notre expérience d’utilisation de la méthode ThinPrep comme méthode cytologique de routine nous a permis d’apprécier unanimement son confort et sa
commodité, tant pour le clinicien (prélèvement simplifié) que pour le pathologiste
(facilité de lecture améliorée), et de confirmer l’amélioration sensible qu’elle
apporte à l’efficacité du dépistage cytologique des lésions prénéoplasiques du col
utérin en pratique courante.
Classification de Bethesda
Il s’agit d’une classification cytologique des lésions du col utérin accompagnée de
recommandations en matière de qualité du frottis. Cette terminologie a plusieurs
rôles : parler le même langage avec une terminologie internationale simple, reproductible, et utile pour la pratique quotidienne. Toutes les publications internationales sur le sujet utilisent cette terminologie, ce qui permet les comparaisons. La terminologie de Bethesda ne s’applique qu’à la cytologie dont le rôle est de dépister les
lésions précancéreuses du col utérin. Cette cytologie dépiste et oriente le diagnostic
qui ne sera définitivement établi qu’après des biopsies sous contrôle colposcopique.
L’histologie est le seul élément qui permet un diagnostic de certitude.
94
Infections à papillomavirus
Rappel histologique des lésions précancereuses du col utérin
Avant les classifications de Richart et de l’OMS (tableau IV), de nombreuses appellations furent utilisées pour décrire les lésions précancéreuses du col utérin : condylome plan, condylome atypique, verrue atypique, infection subclinique à papillomavirus, atypie koïlocytaire, condylomatose atypique.
Tableau IV - Correspondance entre les différentes classifications des lésions épidermoïdes du
col utérin.
OMS
Richart
Bethesda
Dysplasie(2) légère
Condylome
CIN 1(1) avec koïlocytose
Lésion épidermoïde
intraépithéliale
de bas grade (L-SIL)(3)
Dysplasie moyenne
Dysplasie sévère
Carcinome in situ (CIS)
CIN 2 avec ou sans
koïlocytose
CIN 3 avec ou sans
koïlocytose
Lésion épidermoïde
intraépithéliale
de haut grade (H-SIL)(4)
Carcinome épidermoïde
invasif
Carcinome épidermoïde
invasif
Carcinome épidermoïde
invasif
(1)
CIN : néoplasie intraépithéliale, de l’anglais Cervical Intraepithelial Neoplasia, terminologie histologique de Richart.
Dysplasies : terme équivalent pour dénommer les lésions intraépithéliales. Par définition, un cancer est le stade après le
franchissement de la membrane basale qui sépare l’épithélium du chorion.
(3)
SIL : lésion malpighienne intraépithéliale, de l’anglais Squamous Intraepithelial Lesion, terminologie de Bethesda, pour
appeler les lésions intraépithéliales en cytologie.
LSIL : lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (Low).
(4)
HSIL : lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (High).
(2)
Cette diversité entraînait la confusion. Au début des années 1960, l’OMS proposa la classification en dysplasie légère, dysplasie moyenne, dysplasie sévère et carcinome in situ. Plus tard, Richart proposa la terminologie de CIN avec une séparation en CIN 1, CIN 2, et CIN 3. Cette terminologie, la plus utilisée, ne semblait plus
adaptée aux données actuelles sur l’infection à HPV. En effet, il existe deux types
bien distincts de lésion. L’une, variablement appelée dysplasie légère, CIN 1 ou
condylome plan, est productive de particules virales infectantes et plus volontiers
liées aux types viraux HPV à bas risque, le plus souvent ADN-diploïdes, de densité
cellulaire et à activité mitotique faible en histologie, peu évolutive. L’autre, appelée
dysplasie moyenne, dysplasie sévère, CIN 2, CIN 3 ou carcinome in situ, est peu ou
pas productive de particules virales infectantes, plus souvent liée aux types viraux
HPV à risque, plus souvent ADN-aneuploïde, de densité cellulaire élevée, avec une
activité mitotique intense en histologie et est évolutive. C’est pour cette distinction
que Richart proposa plus récemment une séparation entre CIN de bas grade
regroupant les CIN 1 et CIN de haut grade regroupant les CIN 2 et CIN 3.
Apport de la cytopathologie
95
Terminologie de Bethesda (tableau V)
Cette terminologie a évolué au cours des années (20, 21).La dernière version (22) est
celle exposée ci-après.
Type d’échantillon cellulaire
– Frottis conventionnel ou frottis en suspension liquide
Qualité de l’échantillon
– Satisfaisant pour évaluation
– Insatisfaisant pour évaluation
Interprétation/Résultats
Frottis négatif pour la recherche d’une lésion intraépithéliale ou maligne
– Organismes
- Trichomonas vaginalis
- Filaments mycéliens évoquant du Candida
- Flore évoquant une cervico-vaginose bactérienne
- Actinomycose
- Altérations cellulaires en rapport avec l’Herpès virus
– Autre
- Altérations réactionnelles en rapport avec :
- Inflammation (incluant les réparations)
- Radiation
- DIU
- Cellules glandulaires après hystérectomie
- Atrophie
Cellules endométriales cytologiquement bénignes chez une patiente de plus de
40 ans
Anomalies des cellules épithéliales
– Cellules malpighiennes
- Cellules malpighiennes atypiques
ASC
- de signification indéterminée
ASC-US
- ne pouvant exclure une HSIL
ASC-H
- Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade
LSIL
- Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade
HSIL
- HSIL avec suspicion d’invasion
- Carcinome épidermoïde
– Cellules glandulaires
- Atypiques (sans spécification ou avec un commentaire)
- Endocervicale, endométriale, glandulaire
- Atypiques, en faveur d’une néoplasie
- Endocervicale, endométriale, glandulaire
- Adénocarcinome in situ endocervical
- Adénocarcinome endocervical, endométrial, extra-utérin, non spécifié
Autres néoplasies malignes
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Infections à papillomavirus
Tableau V - Cytologie du col utérin selon la classification de Bethesda (2001).
Qualité du prélèvement
• Satisfaisant
• Non satisfaisant
- ininterprétable (expliquer les raisons) ;
- interprétable mais limité par… (expliquer les raisons).
Catégorie
• Absence de lésion intraépithéliale ou néoplasie maligne
• Anomalie cellulaire (préciser « malpighien » ou « glandulaire »)
• Autre : voir Interprétation (ex : cellules endométriales chez une femme > 40 ans)
Interprétation
• Négatif pour lésion intraépithéliale ou néoplasie
- Agents infectieux (Trichomonas, mycose, vaginose bactérienne, actinomycose, herpès)
- Autres modifications non néoplasiques
- Réactionnelles (inflammation, irradiation, stérilet)
- Cellules glandulaires posthystérectomie
- Atrophie
• Autre
- Cellules endométriales chez la femme > 40 ans
• Anomalies des cellules épithéliales
- Cellules épithéliales malpighiennes
- Atypies malpighiennes de signification indéterminée (ASC-US)
- Atypie malpighienne ne pouvant exclure une HSIL (ASC-H)
- Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (L-SIL)
Dysplasie légère (CIN 1)
- Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (H-SIL)
Dysplasie modérée (CIN 2)
Dysplasie sévère (CIN 3)
Carcinome in situ (CIS)
- Carcinome épidermoïde
- Cellules glandulaires
- Cellules atypiques
Cellules endocervicales
Cellules endométriales
Cellules glandulaires
- Cellules atypiques en faveur d’une néoplasie
Cellules endocervicales
Cellules glandulaires
- Adénocarcinome in situ endocervical
- Adénocarcinome
Endocervical
Endométrial
Extra-utérin
Non précisé
• Autres lésions malignes
Apport de la cytopathologie
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Commentaires
Type d’échantillon cellulaire
Le développement de la pratique du frottis en suspension liquide est suffisamment
important pour que TBS III en tienne compte. Le compte rendu doit spécifier le
type de technique utilisée : frottis conventionnel ou frottis en suspension liquide.
Qualité de l’échantillon
Un frottis est soit de qualité satisfaisante soit de qualité insatisfaisante, sur des critères assez bien référencés mais présentant un minimum de subjectivité. La qualité
du frottis doit être exprimée sur le compte rendu. La cause d’un frottis insatisfaisant
doit clairement apparaître dans la conclusion. Le frottis en suspension liquide diminue le nombre de frottis de qualité insatisfaisante.
Frottis non techniqué :
– non-identification du patient sur la demande d’examen ;
– lame d’un frottis conventionnel arrivée cassée au laboratoire.
Frottis techniqué et examiné :
– absence de cellule endocervicale ou en métaplasie malpighienne ;
– paucicellularité en cellules malpighiennes : une appréciation du nombre de cellules malpighiennes doit être effectuée. Il faut 8 000 cellules malpighiennes pour
un frottis conventionnel et 5 000 cellules malpighiennes pour un frottis en suspension liquide ;
– trop inflammatoire ;
– trop hémorragique ;
– mauvaise fixation, liée uniquement au frottis conventionnel ;
– bulles de montage.
Le frottis sans cellule d’origine endocervicale (cylindrique ou en métaplasie malpighienne) est la principale cause de frottis insatisfaisant. Le pourcentage varie de
1,5 à 16 % selon les méthodes de prélèvement et les différentes techniques d’étalement utilisées. Les frottis à l’écouvillon porte-coton sont responsables d’un très
grand nombre de frottis sans cellules endocervicales et ne devraient plus être utilisés.
Frottis négatif pour la recherche de lésion intraépithéliale ou maligne
Cette réponse est claire pour un médecin mais l’est moins pour la patiente. En pratique, la femme peut se demander si elle n’a pas autre chose qu’une lésion intraépithéliale ou maligne. Il est préférable de garder la conclusion « Frottis normal, de
qualité optimale » et de mettre entre parenthèses l’autre terminologie.
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Infections à papillomavirus
Organismes (inflammations spécifiques)
Le rôle du frottis est de dépister des lésions précancéreuses d’origine virale à HPV.
Mais le frottis peut, dans certains cas, mettre en évidence des agents spécifiques
d’une inflammation, ce qui peut d’une part rendre un service de plus à la patiente
et d’autre part être responsable d’altération pouvant passer, à tort, pour une lésion
virale à HPV. Un nouveau contrôle après traitement de l’inflammation pourra être
parfois nécessaire.
Il faut rappeler que le Chlamydiae trachomatis ne présente pas de signe cytologique spécifique et que la cytologie n’est pas un moyen diagnostique pour l’infection à chlamydiae. La PCR constitue la méthode de choix.
Présence de cellules glandulaires après hystérectomie
Lorsqu’un frottis vaginal après hystérectomie présente des cellules glandulaires
bénignes (de type métaplasique malpighienne-like, endocervical ou sans spécificité), les données de la littérature montrent que ces cellules peuvent provenir d’un
prolapsus utérin, d’une endométriose vaginale, d’une fistule, d’une adénose vaginale sans rapport avec une exposition au DES ou d’une métaplasie glandulaire associée à une radiothérapie ou à une chimiothérapie préalable.
Présence de cellules endométriales cytologiquement bénignes
La présence de cellules endométriales normales dans un frottis du col utérin doit
être mentionnée dans le compte rendu. La limite est à 40 ans. En effet, avant
40 ans, la présence de cellules endométriales dans un frottis cervical n’est pas associée, de façon significative, à une pathologie. Après 40 ans, les éléments cliniques
sont rarement connus (ménopause, hormonothérapie, partie du cycle, facteurs de
risque) et la présence de cellules endométriales peut être liée à une pathologie
endométriale. Une observation peut être ajoutée à la conclusion du frottis : « La
présence de cellules endométriales, après l’âge de 40 ans, peut être associée à un
endomètre normal, à une altération hormonale ou plus rarement à une anomalie
endométriale et/ou utérine. Des corrélations avec la clinique sont recommandées. »
Évaluation hormonale
L’évaluation hormonale sur frottis n’est pas reproductible et n’est pas corrélée avec
les symptômes et les dosages sanguins. L’appréciation œstrogénique à partir d’un
frottis cervical ou vaginal ne doit pas être utilisée.
Apport de la cytopathologie
99
ASC-US (de l’anglais Atypical Squamous Cell of Undetermined
Significance, soit atypies malpighiennes d’origine indéterminée)
Les ASC-H correspondent aux ASC-US versus HSIL. Il existe des anomalies cytonucléaires dont l’aspect ne peut éliminer formellement une HSIL. Ce sont des cellules malpighiennes peu matures qui pourraient correspondre histologiquement
à des métaplasies malpighiennes immatures, des phénomènes de régénération, de
réparation ou encore une CIN de haut grade.
Les ASC-US correspondent aux ASCUS versus LSIL. Il existe des anomalies
cytonucléaires faisant douter d’une LSIL mais éliminant une HSIL. Il s’agit surtout, en pratique courante, de remaniements inflammatoires ou dystrophiques
qui peuvent, dans certains cas, ressembler à une LSIL. Les termes d’ASC-US et
d’ASC-H sont difficiles à distinguer et peuvent prêter à confusion.
Distinguer les ASC-US en deux groupes distincts a un intérêt dans la prise en
charge diagnostique. Les ASC-US versus HSIL devraient nécessiter systématiquement une biopsie et uniquement sous contrôle colposcopique pour confirmer la
nature histologique des cellules immatures atypiques retrouvées sur le frottis. Un
ASC-US versus LSIL ne peut être utilisé que si l’on écarte cytologiquement la possibilité d’une HSIL. Les ASC-US versus LSIL devraient nécessiter un contrôle colposcopique avec d’éventuelles biopsies si la colposcopie est anormale. Une colposcopie normale pour un ASC-US versus LSIL ne doit pas étonner le colposcopiste
car un bon nombre de ces ASC-US versus LSIL correspondent à de simples altérations réactionnelles qui ne parlent que cytologiquement. Dans ces cas, un contrôle
cytologique à six mois est souhaitable.
Atypies glandulaires
Il n’y a pas de grand changement ici si ce n’est que l’on élimine le terme « AGUS »
pour le remplacer par « atypie glandulaire », l’origine endocervicale ou endométriale doit, lorsque cela est possible, être précisée. Ce changement ne va pas bouleverser la pratique quotidienne et ne rendra certainement pas plus simple la prise
en charge de la patiente.
Les atypies glandulaires posent un problème diagnostique important car il est
difficile d’identifier et de biopsier des lésions du canal endocervical où se développent principalement les néoplasies d’origine glandulaire. Elles peuvent naturellement se développer à partir d’une adénose ou d’une ectopie, sur l’exocol, mais dans
ce cas, les biopsies seront accessibles.
C’est l’adénocarcinome, qu’il soit in situ ou infiltrant, que redoute le cytologiste.
Dans certains cas, il peut affirmer un adénocarcinome au moins in situ, car la cytologie semble bien documentée dans ce domaine. Mais le plus souvent, il s’agit d’atypies dont la nature est difficile, voire impossible à préciser, et les diagnostics différentiels sont nombreux (polype muqueux endocervical, hyperplasie microglandulaire endocervicale, endocervicite, endométriose, métaplasie tubaire, polype d’origine endométriale, hyperplasie endométriale).
100 Infections à papillomavirus
La recherche de virus HPV dits à risque peut être utile car la plupart des adénocarcinomes in situ de l’endocol sont associés à un virus HPV à risque.
Conclusion
La nouvelle terminologie de Bethesda apporte des modifications à un système qui a
toujours du mal à s’implanter en France. Ce système en utilisant des critères
objectifs permet une meilleure communication entre cytologistes et cliniciens.
Une unification des termes employés en cytologie cervico-utérine est pourtant
indispensable à une bonne prise en charge des patientes après un frottis anormal.
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