inscription ventoux extreme mtb 2016 v3

BULLETIN D’INSCRIPTION
A renvoyer avant le 15 avril 2016
accompagné de votre règlement à l’ordre d’EGOBIKE à :
EGOBIKE CAMPS/AUX TOURNESOLS - Quartier Coumpara – 84340 Malaucène - [email protected]
Numéro de dossard (réservé à l’organisateur) :
NOM DE L’EQUIPE :
Composition Equipe :
M/M ☐
M/F ☐
F/F ☐
Attention : la prise en compte de l’inscription est soumise aux conditions du règlement de la course. Ce règlement est disponible en ligne sur le site internet http://www.egobikemontventoux.com/ et sur la page de l’évènement Facebook : https://www.facebook.com/ventouxextrememtb ou sur simple demande à [email protected]. Si aucun
chèque n’est joint à votre bulletin, votre inscription ne sera pas enregistrée. Tout bulletin d’inscription incomplet ne sera pas pris en compte.
EQUIPIER #1
Nom :
EQUIPIER #2
Prénom :
Date de naissance :
Age :
Nom :
Sexe :
M☐ F☐
Adresse :
Code postal :
Date de naissance :
Age :
Sexe :
M☐ F☐
Adresse :
Ville :
Pays :
Téléphone :
Licence :
Prénom :
E-mail :
Ville :
Pays :
Téléphone :
FFC ☐ UCI ☐ FFCT(1) ☐ FFGT(1) ☐ UFOLEP(2) ☐ FFTRI(1) ☐ Lic. Etranger (FCI) ☐
(1) licence acceptée mention Cyclisme et certificat médical (2) joindre le certificat médical avec votre licence
Numéro de licence :
Code postal :
Numéro UCI :
Licence :
E-mail :
FFC ☐ UCI ☐ FFCT(1) ☐ FFGT(1) ☐ UFOLEP(2) ☐ FFTRI(1) ☐ Lic. Etranger (FCI) ☐
(1) licence acceptée mention Cyclisme et certificat médical (2) joindre le certificat médical avec votre licence
Numéro de licence :
Club :
Numéro UCI :
Club :
Palmarès / expérience courses longue distance :
Palmarès / expérience courses longue distance :
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Je déclare accepter les conditions de participation et m’engage à respecter le règlement de l’épreuve et les consignes de sécurité.
J'atteste être en bonne condition physique et m'inscrire de mon plein gré
Fait à
le
Fait à
Signature
le
Signature
SONT A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU BULLETIN D’INSCRIPTION :
Le règlement des frais d’inscription de 100.00 Euros pour l’équipe par chèque à l’ordre de l’association EGOBIKE ;
Pour chaque compétiteur, un certificat médical de moins de trois (3) mois attestant une « NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE DU CYCLISME EN COMPETITION » ;
Une copie de la licence sportive indiquée ci-dessus en cours de validité.
http://www.egobike-montventoux.com
https://www.facebook.com/egobikecycling
https://www.facebook.com/ventouxextrememtb