FICHE TECHNIQUE « Visite non annoncée (VNA) V2014

FICHE TECHNIQUE
« Visite non annoncée (VNA) V2014 »
Guide méthodologique à destination des établissements de
santé
Procédure de certification V2014
Sommaire
Rappel de la procédure de certification ............................................................................. 2
Principes généraux de la visite non annoncée (VNA) ....................................................... 2
Préparation de la VNA par l’établissement ........................................................................ 3
Mettre en place un pilotage et une organisation ................................................................ 3
Former et mobiliser les professionnels .............................................................................. 3
S’assurer de la conformité aux standards ......................................................................... 3
Préparer l’arrivée des experts-visiteurs et savoir y réagir .................................................. 4
Actualisation du compte qualité......................................................................................... 5
Déroulement de la VNA ....................................................................................................... 6
Processus décisionnel........................................................................................................ 8
Expérimentation des VNA ................................................................................................... 9
Propositions à expérimenter ............................................................................................. 9
Calendrier de l’expérimentation ........................................................................................ 9
La présente fiche technique est établie au regard des principes généraux issus
du processus décisionnel V2014. Elle sera révisée sur la base des retours de
l’expérimentation.
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Rappel de la procédure de certification
En V2014, la HAS ouvre la possibilité d’assurer le suivi des certifications avec
recommandation(s) d’amélioration, sous la forme d’une visite non annoncée
(VNA), sollicitée par l’établissement après l’envoi de son deuxième compte qualité. S’il
parvient à lever les recommandations, l’établissement peut atteindre le niveau certification et
bénéficier d’une certification délivrée pour 6 ans.
La HAS considère que les VNA sont accessibles aux établissements certifiés en B. En effet,
le niveau de maturité et l’autonomie de l’établissement - traduits dans son rapport de
certification – indiquent qu’il peut s’appuyer sur un système solide et pérenne capable
d’anticiper une visite non annoncée.
L’établissement doit démontrer, lors de l’envoi du compte qualité suivant la décision de
certification, les améliorations qu’il a apportées pour sécuriser son système et se mettre en
capacité de maîtriser les risques illustrés par les écarts identifiés dans le rapport. Une visite
obligatoire est programmée dans un délai maximum de quatre ans à compter de la
notification de la décision de certification.
Durant cette période, l’établissement peut solliciter la HAS pour faire l’objet d’une VNA. Elle
portera sur la totalité des thématiques pour lesquelles une recommandation d’amélioration a
été émise par la HAS. Si la HAS accepte l’organisation d’une VNA en fonction des éléments
indiqués dans le compte qualité et le document d’interface mis à jour, elle l’organise dans un
délai de douze mois maximum après l’envoi du dernier compte qualité.
La procédure de certification 1 établit le cadre général de suivi de ces établissements et en
décrit les grandes lignes dans le Guide méthodologique V2014 à destination des
établissements de santé 2.
Principes généraux de la visite non annoncée (VNA)
La VNA est un choix offert à l’établissement pour lequel cela représente l’opportunité de
démontrer sa mobilisation et de faire progresser son système en éliminant les écarts
résiduels qui le fragilisaient.
La possibilité de solliciter une VNA constitue ainsi un outil managérial, signe de maturité et
relève d’une stratégie d’établissement qui aurait envie de se challenger.
Cela répond à un souhait de stimuler les établissements les plus dynamiques à qui il
appartiendra de décider ou non de mobiliser ce type de visite après l’envoi de leur compte
qualité intermédiaire.
L’objectif n’est donc pas de « piéger » les établissements mais d’étudier leur fonctionnement
dans des circonstances « normales » et de les faire progresser vers un système de
management de la qualité et de la sécurité qui soit en conformité permanente avec les
attentes de la certification sans que cela nécessite un effort supplémentaire.
La visite non annoncée n’est pas une inspection surprise visant à chercher des
dysfonctionnements mais l’opportunité de constater l’amélioration apportée et d’en prendre
acte en valorisant l’établissement ainsi certifié pour 2 ans de plus.
1
2
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-12/parutionjo_procv2014.pdf
V2 – Juillet 2015 – http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1772032/fr/guide-methodologique-v2014
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Préparation de la VNA par l’établissement
La mise en place des visites non annoncées conduit à modifier les pratiques managériales
des établissements. Etre soumis à des VNA et par conséquent être constamment prêt pour
une visite est un challenge et nécessite un engagement des leaders et des professionnels
dans la démarche.
Des orientations peuvent être données pour manager la démarche et définir la meilleure
stratégie au regard de la situation de son établissement.
La meilleure voie est de continuellement évaluer, mesurer et améliorer les systèmes et
processus en place pour produire des soins et des services sûrs et de haute qualité. Ainsi, il
s’agit de faire progresser son établissement et d’anticiper en réalisant les actions suivantes :
-
mettre en place un pilotage et une organisation ;
-
former et mobiliser les professionnels ;
-
s’assurer de la conformité aux standards ;
-
préparer l’arrivée des experts-visiteurs et savoir y réagir.
METTRE EN PLACE UN PILOTAGE ET UNE ORGANISATION
Un pilotage rigoureux et une organisation sont à mettre en place. Il est conseillé de former
une équipe en charge de conduire l’amélioration des systèmes et processus de
l’établissement. Cette équipe, très proactive, inclut dirigeants, cadres et professionnels de
1ère ligne avec à la fois des personnes expérimentées dans la certification et d’autres
novices.
Compte tenu de son score de maturité à l’issue de la visite initiale, la HAS
considère que l’établissement a déjà un socle préexistant sur lequel il peut
s’appuyer en tenant compte des éventuelles remarques des experts-visiteurs
dans le rapport de certification (sous-étape P2).
FORMER ET MOBILISER LES PROFESSIONNELS
La mobilisation de l’encadrement et de l’ensemble des professionnels est essentielle. Il est
important de prendre le temps de former de façon approfondie les professionnels de façon à
les rendre familiers du dispositif comportant des VNA. Il s’agit d’informer les professionnels
sur la VNA et sa finalité et d’avoir un retour des professionnels. Il est également nécessaire
que les professionnels aient une bonne connaissance et compréhension des standards.
Chaque établissement est invité à choisir les modalités adaptées à son contexte.
Compte tenu de son score de maturité à l’issue de la visite initiale, la HAS
considère que l’établissement a déjà déployé des actions en ce sens sur
lesquelles il peut s’appuyer en tenant compte des éventuelles remarques des
experts-visiteurs dans le rapport de certification (sous-étapes D1/D2).
S’ASSURER DE LA CONFORMITE AUX STANDARDS
Il s’agit d’un travail continu qui peut commencer en ciblant les sujets ou secteurs sur lesquels
des écarts ont été identifiés.
De même, il est recommandé de réaliser certaines évaluations de façon non annoncée et
considéré comme intéressant de choisir des jours et des heures qui constituent un défi
comme par exemple les périodes de vacances.
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Sur ce champ, la HAS recommande aux établissements de déployer en leur
sein la méthode du patient traceur.
Appréciée des professionnels, cette méthode, très mobilisatrice pour les
équipes, est considérée comme un levier de changement efficace qui permet à
l’établissement de progresser, d’assurer le suivi de ses décisions et de se
préparer à une VNA.
Sur la base de son dispositif, l’établissement met en place une stratégie pour évaluer sa
conformité aux standards en impliquant les professionnels dans l’évaluation. L’établissement
est invité à étudier la jurisprudence 3de la HAS pour connaître les situations identifiées
comme à risque et s’assurer qu’il est conforme sur ces points-clefs.
Compte tenu de son score de maturité à l’issue de la visite initiale, la HAS
considère que l’établissement a déjà un dispositif en ce sens sur lequel il peut
s’appuyer en tenant compte des éventuelles remarques des experts-visiteurs
dans le rapport de certification (sous-étape C1).
Il s’agit ensuite d’ajuster et conduire ses plans d’action pour satisfaire aux standards non
encore acquis. Il est nécessaire de comprendre les causes de non satisfaction aux
standards, d’étudier les solutions et de les mettre en œuvre.
Compte tenu de son score de maturité à l’issue de la visite initiale, la HAS
considère que l’établissement a déjà un dispositif en ce sens sur lequel il peut
s’appuyer en tenant compte des éventuelles remarques des experts-visiteurs
dans le rapport de certification (sous-étape A1).
PREPARER L’ARRIVEE DES EXPERTS-VISITEURS ET SAVOIR Y REAGIR
La visite n’étant annoncée que 15 jours avant, il est nécessaire de s’assurer d’une bonne
réactivité de l’établissement lors de l’arrivée des experts-visiteurs.
Le personnel de l’accueil de l’établissement doit être parfaitement informé et avoir les
consignes pour réagir lors de l’arrivée des experts-visiteurs. Il est notamment nécessaire de
savoir quels sont les membres de l’organisation à prévenir dès l’arrivée des experts-visiteurs.
Les modalités d’information des professionnels de l’établissement quant au démarrage de la
visite doivent être préétablies pour permettre le bon déroulement de la visite.
Il s’agit aussi d’avoir des informations clefs à jour et disponibles pour l’arrivée des expertsvisiteurs :
-
plan de l’établissement, liste et coordonnées des membres clefs de l’établissement,
description de l’organisation, mission de l’organisation, etc.
-
documentation et données sur la qualité, indicateurs, plaintes, manuel qualité,
compte rendu des réunions qualité, programme d’amélioration de la qualité, etc. ;
-
documents-clefs sur la (les) thématique(s) concernée(s).
Les experts-visiteurs demanderont rapidement après leur arrivée un certain nombre
d’informations à l’établissement. Il est également nécessaire de prévoir la logistique de la
visite au regard des attendus habituels, rappelés dans le Guide méthodologique V2014 à
destination des établissements de santé.
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http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-07/v2010_processusdecisionnel_jurisprudence.pdf
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Actualisation du compte qualité
Le compte qualité intermédiaire est une mise à jour du compte qualité précédent qui permet
à l’établissement d’assurer le suivi et l’actualisation de ses plans d’actions.
L’établissement doit y démontrer les améliorations qu’il a apportées pour sécuriser son
système et se mettre en capacité de maîtriser les risques illustrés par les écarts identifiés
dans le rapport. La HAS apprécie ainsi le maintien et le développement de la maîtrise
globale de l’établissement quant à son système de management de la qualité et des risques.
Il est attendu de l’établissement qu’il revoie le contenu de son Compte Qualité en
considérant le rapport de certification comme une donnée supplémentaire à intégrer au
niveau de l’analyse des thématiques, notamment celles ayant conduit à un avis de
recommandation d’amélioration.
L’établissement peut s’appuyer sur :
- Le manuel Utilisateur Compte Qualité dans SARA
- Le « Retour d’expérience sur les premiers Comptes qualité 4»
- La fiche technique « Mettre à jour son compte qualité 5»
L’établissement analyse la thématique en tenant compte de ce nouvel élément et notamment
en considérant les écarts identifiés dans le rapport ainsi que le niveau de maturité des sousétapes. Il ne lui est pas demandé de modifier la structure de son analyse mais d’en revoir le
contenu.
L’analyse du rapport de certification peut notamment conduire l’établissement
à:
- Ajouter un risque qui n’aurait pas été identifié dans le Compte Qualité
précédemment transmis ;
- Revoir la hiérarchisation de ses risques notamment en en modifiant le
niveau de maitrise indiqué ;
- Actualiser le dispositif de maitrise d’un risque déjà connu ;
- Revoir son plan d’action (déclinaison des actions, priorisation, révision
des échéances …) ;
- Créer les indicateurs ou résultats d’évaluation utiles à l’identification de
ses risques et au suivi de ses actions ;
- Revoir le plan d’actions présenté dans la thématique « Management de
la qualité et des risques » en tenant compte notamment des écarts
identifiés dans les autres thématiques et portant sur le système de
management mis en place pour maitriser les risques au sein de la
thématique.
Au travers de son compte qualité, l’établissement justifie le choix des risques retenus et
explique le plan d’actions qui lui permettra de maîtriser/réduire ces risques.
La visite n’a pas vocation à « valider » le compte qualité mais à constater l’atteinte du/des
objectif(s) que l’établissement s’est fixé(s). Les experts-visiteurs constateront sur place l’état
d’avancement des plans d’actions énoncés.
4
5
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-01/retour_exp_cq_v2014.pdf
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-01/fiche_technique_es_mise_a_jour_cq_v2014.pdf
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Déroulement de la VNA
Simultanément à l’envoi de son CQ intermédiaire, l’établissement peut solliciter la HAS pour
faire l’objet d’une visite non annoncée. Il précise dans sa demande, s’il a déjà connaissance
de contraintes ou événements programmés sur la période considérée, à des dates qu’il
conviendrait d’éviter pour planifier la visite non annoncée.
Si après avoir fait la demande, l’établissement se trouve confronté à un
événement d’importance (changement de gouvernance, rachat/fusion ou autre
modification de régime juridique, mouvement social, catastrophe naturelle,
etc.) qui l’impacte fortement et ne lui permet pas de se préparer à une VNA, il
en informe immédiatement la HAS et peut alors renoncer à cette visite non
annoncée.
Elle portera sur la totalité des thématiques pour lesquelles une recommandation
d’amélioration a été émise par la HAS.
Si la HAS accepte l’organisation d’une VNA au regard des éléments indiqués dans le compte
qualité et le document d’interface mis à jour, elle l’organise dans un délai de 3 à 12 mois à
compter de la réception du CQ intermédiaire et de la demande de l’établissement.
La HAS prévient l’établissement 15 jours avant la date fixée pour la VNA.
Celui-ci a le droit de refuser une fois en cas d’impossibilité.
Le dimensionnement de la VNA est fonction du nombre et du type de thématique(s) : 1 à x
EV(s) et 1 à x Jour(s).
Avant la VNA, le(s) expert(s)-visiteur(s) prennent connaissance du dossier de l’établissement
notamment de son rapport de certification et de son compte qualité intermédiaire. Ils peuvent
ainsi appréhender la nature des fragilités observées et analyser les plans d’actions mis en
place par l’établissement pour y répondre, la visite leur permettant ensuite de mesurer la
progression réalisée.
Pour la composition de l’équipe, la HAS privilégie un (des) EV(s) compétent(s)
sur la (les) thématiques objet(s) d’une recommandation(s) d’amélioration et
connaissant le secteur d’activité / la prise en charge mais pas nécessairement
un des EV ayant réalisé la visite initiale.
L’objectif, lors de la VNA, reste de mesurer la capacité du système à maitriser ses risques. Il
s’agit d’apprécier si et comment le système a été ajusté, revu, consolidé pour réduire ou
supprimer les écarts identifiés.
Sauf cas très particulier, il n’est pas prévu de mobiliser la méthode du patient
traceur, modalité de vérification très ciblée, peu compatible avec la vision
systémique recherchée.
En revanche, la HAS recommande aux établissements de la déployer dans le
cadre de leur démarche qualité gestion des risques. Appréciée des
professionnels, cette méthode, très mobilisatrice, est considérée comme un
levier de changement efficace qui permet à l’établissement de progresser,
d’assurer le suivi de ses décisions et de se préparer à une VNA.
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Toute VNA comporte une rencontre des pilotes stratégiques et opérationnels de la démarche
qualité gestion des risques.
Cet échange vise à repérer si et comment l’établissement a exploité les données issues du
rapport de certification pour ajuster sa stratégie, revoir ses priorités et actualiser ses plans
d’action.
Il permet également d’apprécier comment l’établissement prévoit de pérenniser les actions
d’amélioration réalisées.
Cette rencontre est enfin l’occasion d’un échange méthodologique avec le pilotage de
l’établissement autour de l’actualisation du compte qualité et de la priorisation de ses plans
d’action.
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Processus décisionnel
A l’issue de la VNA, les experts-visiteurs établissent un additif au rapport sur les thématiques
investiguées.
Après analyse par la HAS, cet additif est adressé à l’établissement dans les 5 semaines
suivant la VNA. L’établissement a alors un mois pour formuler d’éventuelles observations sur
les écarts identifiés.
Au terme de la phase contradictoire, comme à l’issue de la visite initiale, cet additif fait l’objet
du processus décisionnel V2014 décrit dans la procédure de certification publiée au Journal
Officiel.
L’établissement peut donc faire l’objet de l’une des décisions suivantes :
-
une décision de certification pour deux années supplémentaires, soit une durée totale
de six ans à compter de la notification de la précédente décision,
-
une décision de certification, assortie d'une ou plusieurs recommandations
d'amélioration sur les thématiques investiguées en visite,
-
une décision de certification, assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (et
d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en
visite,
-
une décision de non-certification,
-
une décision de surseoir à la certification en raison de réserves ou d’un avis
défavorable à l’exploitation des locaux.
La procédure de certification prévoit un processus décisionnel unique,
condition sine qua non pour mesurer la progression d’un établissement entre
sa visite initiale et les étapes suivantes du cycle V2014 qu’il s’agisse d’une
visite ou d’un compte qualité.
C’est un gage de continuité et d’équité entre établissements de santé dont
l’évaluation externe repose ainsi sur un même référentiel et un même
processus décisionnel.
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Expérimentation des VNA
A l’issue de la phase de concertation avec les fédérations et conférences sur les évolutions
du processus décisionnel, la HAS s’est engagée à réaliser une expérimentation sur l’année
2016 afin de préparer le déploiement de ce dispositif en 2017.
PROPOSITIONS A EXPERIMENTER
Cette expérimentation vise à structurer et éprouver la démarche dans toutes ses
composantes, de la réception du compte qualité intermédiaire à la prise de décision et la
production d’un additif au rapport de certification, incluant la phase de préparation et de
réalisation de la VNA.
La concertation a conduit à cibler plusieurs points à tester pour la réalisation des visites non
annoncées. Différents scenarii sont donc envisagés :
Sujets
A tester suite à la concertation
Délai de
prévenance
La VNA intervient 3 à 12 mois après la réception du CQ intermédiaire et de la
demande de l’établissement qui précise s’il a déjà une contrainte de calendrier
sur la période.
- La HAS prévient l’ES 15 jours avant la date fixée pour la VNA (mail avec
accusé de réception au représentant légal)
- L’ES a le droit de refuser une fois en cas d’impossibilité.
Profils EV
- VNA réalisée par un seul EV
- VNA avec EV de la visite initiale
- VNA sans EV de la visite initiale
Pour chaque thématique objet d’une recommandation d’amélioration :
- Un nouvel audit de processus complet incluant une rencontre des pilotes et
des vérifications terrain,
- Des vérifications ciblées sur les écarts initialement identifiés et une
rencontre des pilotes pour apprécier comment ils prévoient de s’assurer de
Investigations
la pérennité des actions d’amélioration menées.
- VNA avec patient traceur
- VNA sans patient traceur
A l’issue de l’expérimentation, le nom définitif de ce dispositif devra également être discuté,
la concertation ayant conduit à évoquer d’autres dénominations, telles que « visite
d’opportunité », « visite de progression », etc.
CALENDRIER DE L’EXPERIMENTATION
Les VNA expérimentales se dérouleront entre mai et septembre 2016 afin que les VNA en
conditions réelles puissent être réalisées à compter de janvier 2017.
Les établissements testeurs sont sélectionnés parmi ceux qui ont été certifiés en B entre juin
et novembre 2015. Pour les besoins de l’expérimentation, il leur sera demandé de
transmettre leur compte qualité intermédiaire à la HAS de façon anticipée (mars-avril 2016)
afin que la VNA expérimentale soit réalisée entre mai et septembre 2016 et que les résultats
puissent en être exploités notamment pour l’élaboration d’outils et méthodes de préparation
pour les établissements.
Une convention est établie entre la HAS et chaque établissement volontaire pour formaliser
les conditions de réalisation de ces tests et le calendrier resserré qui est envisagé.
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