LBM Ax Bio Océan - Laboratoire de biologie médicale

Ref.
0-C2-FE0001
Version 08
LBM Ax Bio Océan - Laboratoire de biologie médicale
Fiche de prélèvement Sanguin
Modèle de la fiche de prélèvement devant accompagner tout prélèvement biologique transmis. Bulletin officiel du ministère de la santé 2003/35
du 13 septembre 2003 en application du décret n°2002-660 du 30 Avril 2002 paru au JO du 2 mai 2002,arrêté du 20 juin 2003.
Nom usuel :………………………………………………….…
 100% INVD
 100% ALD
 Accident du travail  CMU
 Autre
 RAS
Nom de naissance : …obligatoire pour groupe sanguin et RAI
 Maternité date début et fin grossesse :
Prénom : …………………………
N° SS : …………………………………………….
 Monsieur
Sexe :
 Madame
 Masculin
 Enfant
/
 Féminin
Caisse : …………………………………………..
Né(e) le : ……............./…………/…………….……
Mutuelle : …………………………………………
Adresse : ………………………………………………………
…………………………………………………………………..
CP : ……………….
Résultats :
Ville : ………………………………
 URGENT
Patient :
 A poster
 Au labo
 Internet - Portable :
 Mandate l’ IDE / son cabinet à récupérer mes
résultats - Signature Patient :
Tél :
Etablissement de soin et N° de chambre : …………………..
…………………………………………………………………….
REMARQUES : ……………………………………………………..
………………………………………………………………………………
 Copie médecin traitant
Laboratoire destinataire :………………………
Prescription :
□ avec le prélèvement
□ au labo
……………………………….
Prescription SAMU -> Médecin Traitant :………………………………..
□ à venir = Médecin
Analyses :…………………………….
……………………………………….
 OUI
Patient à jeun
 NON
Renseignements cliniques
Prélèvement réalisé par :
Nom - Prénom :
POIDS si CREATININE : …………..Kg
Tel :
GROSSESSE: Date dernières règles : …/………/…….
Le : ………………….
à : …….. h ……
RAI -> Injection anti D :  Oui
 Non
Si oui Date : ……………Dose :……………..
Le nombre de tubes suivants :
Dosage HORMONAL - jour du cycle :…………………………………
tube citrate (bleu)
........
tube sec (rouge)
.
........
tube gel (jaune)
........
tube VIOLET
........
tube ROSE
........
tube fluoré (gris)
........
Gaz du sang :  Artériel
 Capillaire
Groupe sanguin 2ème détermination :
Nom – Prénom préleveur :
………………………………………………
Heure :……………………………………..
Réservé
au
Labo
Traitement anticoagulant
Pathologie :
 Previscan
 Trouble du rythme
 Coumadine 2mg
5 mg
 Thrombose / infarctus
 Sintrom
 Mini Sintrom
 Porteur de Valve
 Pradaxa / Xarelto /Eliquis / autre
 Autre : …………..
Posologie :…………………..  Arrêt traitement
 Relais AVK/Héparine
Médicament :
Nom du médicament :………………… ………………….
 Posologie …………………………Date et H de D.P………………..
Groupe Sanguin :
Indication du bilan
 Pré opératoire
 Grossesse
 Autres
ATCD de transfusion : 
TCA :
Indication du bilan
 Pré opératoire
 Suivi héparine standard
Heure injection :
 Autre
* Date réception : ………………
Contrôle à l’étiquetage par : …………………..
* Heure de réception : …………
CONCLUSION :
* Initiales secrétaire :……………
 REJETE
 ACCEPTE
 NCO KALILAB
GROUPE : concordance
des identités
ID Techn : ……
ID Secrét : …...