CLINIQUE LIGNE BLEUE / ARC EN CIEL – 88000

CLINIQUE LIGNE BLEUE / ARC EN CIEL – 88000 EPINAL ℡ 03 29 68 60 60
Prescription d’analyses médicales
Nom :
Né (e) :
Prénom :
Date de naissance : __/__ / ____
Chambre :
N° de séjour
Médecin :
Transmission des résultats :
Service …………………………………………………
Dr ……………………………….……………………….
Dr ……………….……………………………………….
Sexe : M / F
Tube
EDTA
Délais demandés :
NORMAL 4H (Sachet vert)
PRIORITAIRE (Sachet jaune) Résultats pour …..h…..– Motif : ……………
URGENCE VITALE 2H (Sachet rouge)
Appel laboratoire à ……..H…….. Interlocuteur : …………………..………………….
Renseignements cliniques :
BILAN DE CONTRÔLE (Bilan sans particularité)
BILAN DE DIAGNOSTIC (Signe clinique): ……………………………………………………
BILAN DE SUIVI (Traitement, pathologie, grossesse) : …….…………………….…
…..………………………………………………………………..…………………………………………….….
Identification RAI positives
Épreuve de compatibilité
Echantillon(s) prélevé(s) :
Sec
Préleveur :
EDTA
Citrate
Date :
Héparine
Heure :
Fluore
Autre : ………………………………….…………………
Etiquette de prélèvement
GLYCEMIE
CREATININE(Poids …………………………….……Kg)
UREE
ière
Groupe 1
détermination
IONO COMPLET
(greffe/transfusion le :………………………………………………..)
Tube Sec
Tube Citrate
Sec
détermination
POTASSIUM
RAI (Rhophylac injecté le ………………………………………)
Kleihauer
NFS – Plaquettes
Plaquettes
VS
PCR
Tube Sec
(greffe/transfusion le :…………………………………………..……)
TP – INR(Traitement :.………………………………………...…)
TCA(Traitement :.…………………………….………………………)
FIBRINOGENE
HEPARINEMIE (Traitement :………………...…à H )
D – DIMERES
HIV
HEPATITE C
HEPATITE B
RUBEOLE
SYPHILIS
TOXO
PSA
ACE
AFP
CA 15-3
CALCIUM
PHOSPHORE
SGPT (ALAT)
SGOT (ASAT)
GGT
PHOSPHATASES ALCALINES
BILIRUBINE
LIPASE
LDH
TSH
HCG(DDR : ……………………………………………………..)
Tube Sec
Tube EDTA
ème
Groupe 2
CPK
TROPONINE
MYOGLOBINE
PRO - BNP
CBC Urinaire
Hémoculture heure :……………………..…
Traitement : ……………………………………
Autres analyses :
CA 125
CA 19-9
Nombre de cases cochées :
Date demandée de prélèvement :
Nom et Signaturedu prescripteur :
Date de prescription :
Ref : DX-A1-009-07 Version : 07 - Page 1 sur 1