7° « Vespa on tour - Photos Vespa on Tour 2016

Association sans but lucratif
7° « Vespa on tour »
au Luxembourg en date du 17.09.2016
Formulaire d’inscription
Conducteur
Nom : …………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………
Date de naissance : ………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………
Localité : …………………………………………………………………
Tel : ……………… / e-mail : ……………………………………………
Coéquipier
Nom : …………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………
Cyclomoteur / Scooter / Moto
Catégorie : ………………………………………………………………..
Marque : ………………………………………………………………….
Dénomination : …………………………………………………………...
Année de construction : ………………………………………………….
Cylindrée : ………………………………………………………………...
Avec sa signature le participant confirme que sa moto avec laquelle il participe à la
manifestation est assurée et qu’il possède une carte grise valable avec la vignette
obligatoire.
L’organisateur décline toute responsabilité en cas de problèmes y relatifs. Le
signataire dégage donc totalement la responsabilité des organisateurs en cas
d’accidents. Les consignes de l’organisateur ainsi que le code de la route doivent être
respectés pendant toute la journée.
Prix : ………………………………….. / payé : ……………………………………
Remarques : …………………………………………………………………………
Date : ………………………. ……… / Signature ……………….…………………
Inscription : dernier délai en date du 14.09.2016
Secrétariat : Lucien Franck 2, rue de Pissange L-4499 Limpach / TEL : 00352 621185811 / Fax : 370747 / e-mail : [email protected]
MACCHINE D’EPOCA a.s.b.l. www.macchina-epoca.lu
BCEELULL LU17 0019 1855 1109 5000
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