Les méthodes de diagnostic des lésions carieuses initiales.

Transcription

DENTISTERIE RESTAURATRICE
Les méthodes de diagnostic
des lésions carieuses initiales.
Diagnostic methods
of initial carious lesions.
Mots clés :
Carie émail
Diagnostic précoce
Méthode diagnostic
Keywords :
Enamel carie
Early diagnosis
Diagnostic method
CHALA S.*, BOUAMARA R.*, ABDALLAOUI F.**
* Résidente au centre de consultation et traitement dentaire - Centre de consultation et de traitement dentaire Faculté de médecine dentaire de Rabat - Maroc.
** Professeur d’enseignement supérieur - Centre de consultation et de traitement dentaire Faculté de médecine dentaire de Rabat - Maroc.
L
es lésions carieuses initiales de l’émail diagnostiquées précocement peuvent bénéficier d’une thérapeutique
non invasive. Ce diagnostic précoce peut poser un véritable problème en omni-pratique. Le développement de
moyens diagnostic a facilité pour beaucoup cette approche. Le calibrage et l’entraînement des praticiens pour
la recherche de ces lésions au cours de l’examen clinique reste le moins coûteux et est relativement fiable. Cet article propose de passer en revue les différents moyens disponibles pour le diagnostic des lésions carieuses initiales de
l’émail.
Initial carious lesions of the enamel, recent diagnosed, can benefit from non-invasive therapy. However, this diagnosis is very problematic in general practice. Development of diagnostic tools has facilitated this diagnosis for
many dentists. Training of dentists to detect such lesions during a clinical exam remains less costly and relatively reliable. This manuscript aims to review the different available methods for the diagnosis of enamel initial carious
lesions.
X
soumis pour publication le 26/08/03
accepté pour publication le 23/06/04
297
Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2004
Rev Odont Stomat 2004;33:297-310
e diagnostic précoce des altérations des tissus
durs, dues à la maladie carieuse revêt une importance capitale, afin de pouvoir procéder au mieux
à l’instauration des mesures de prophylaxie adéquates.
Cette notion est à la base du modèle médical préventif
fondé sur la prévention dans tous les stades de la
maladie.
En effet, les lésions initiales, qui correspondent aux
premiers stades de la carie de l’émail, passent le plus
souvent inaperçues à l’inspection clinique (Triller
1993), alors que leur diagnostic à ce stade permet l’instauration d’une thérapeutique non invasive permettant
d’assurer la réversibilité de la lésion.
Dans ce cadre, le développement de nouveaux moyens
de diagnostic s’est avéré indispensable afin d’aider le
praticien à répondre aux exigences d’une dentisterie
moderne basée sur le concept de prévention.
L
E
Processus carieux initial
Initial carious process
L’initiation du processus carieux au niveau d’une
surface dentaire est souvent expliquée par une sucession de phénomènes physico-chimiques mettant en jeu
une série de phases de dissolution-précipitation dans
lesquels les acides produits par la plaque bactérienne
induisent une déminéralisation des tissus calcifiés de la
dent à la suite d’une chute du pH du milieu (Jaquot et
Fontaine, 1995). Il se produit alors une dissolution des
phosphates de calcium qui constituent la phase minérale des tissus durs de la dent : émail, dentine et
cément. Dans un premier temps, les tampons salivaires
tels que les bicarbonates vont neutraliser les acides présents et arrêter la fuite des phosphates de calcium. Une
précipitation des ions présents dans le milieu ou apportés par des applications topiques (fluor du dentifrice)
est possible conduisant à la reminéralisation de la partie dissoute.
The start of the carious process on the dental surface is often explained by a series of chemico-physical phenomena involving a number of dissolution-precipitation processes in which acids produced by the bacterial
plaque induce demineralisation of calcified dental tissues
following a drop of the medium pH (Jaquot and Fontaine,
1995). Dissolution of calcium phosphates which make
the mineral phase of the hard dental tissues : enamel, dentin and cement, occurs then. First, salivary buffers such
as bicarbonates, will neutralize the acids and stop calcium phosphate leakage. Precipitation of ions, which are
present in the medium or brought by topical applications
(fluorinated toothpaste) is possible, leading to remineralization of the dissolved part.
Lorsque le pH continue de baisser, les phénomènes de déminéralisation s'amplifient aux dépens de ceux
de reminéralisation. Il se produit alors :
■ une dislocation des cristaux superficiels d'hydroxyapatite,
■ un élargissement des espaces intercristallins.
Il en résulte une augmentation de la porosité de l'émail
qui facilite la diffusion en profondeur des acides aboutissant à la formation de microchenaux qui s'insinuent
progressivement dans l'émail.
When the pH drops continuously, the process of
demineralisation is amplified whereas remineralization
decreases. This leads to :
■ dislocation of superficial hydroxy-apatite crystals,
■ widening of intercrystalline spaces.
As a result, enamel porosity increases and facilitates
deep diffusion of acids, leading to the formation of
microchannels which progressively invade the enamel.
Dans un premier temps, les remaniements histologiques et les échanges ioniques dus aux variations du
pH ne permettent pas encore la détection des lésions
First, histological modifications and ionic
exchanges due to pH variations do not allow yet detection of carious lesions using traditional diagnostic
arly diagnosis of hard tissues alterations, due to
carious disease, is of capital importance, in order
to optimise the delay of institution of adequate
preventive measures. This notion is the basis of the preventive medical model which is based on prevention at
all disease stages.
In fact, initial lesions, which correspond to the first
stages of enamel carie, are often undetected during clinical inspection (Triller 1993), when their diagnosis at
this stage allows initiation of a non invasive therapeutic
measure leading to a reversible lesion.
In this context, development of new diagnostic methods
was shown to be indispensable in order to help dentists
face the requirements of modern dentistry based on prevention.
298
carieuses par les moyens classiques de diagnostic (examen visuel, sondage et radiographie). On parle alors de
lésion infra-clinique ou sub-clinique (Jaquot et
Fontaine, 1995). Secondairement, les baisses répétitives du pH font apparaître des chenaux par dissolution
des minéraux sous l’émail de surface. La lésion devient
alors cliniquement décelable et l’émail accuse un déficit minéral de 10 % par rapport à un émail sain (Triller
1993 ; Haikel 2001 ; Seguier et Le May, 2002).
methods (visual inspection, probing and radiography).
These are called sub-clinical lesions (Jaquot and
Fontaine, 1995). Second, repetitive pH drops lead to
channel formation by the dissolution of minerals under
the enamel surface . The lesions become then clinically
detectable and the enamel has a 10 % mineral deficit
with respect to healthy enamel (Triller 1993; Haikel
2001; Seguier and Le May, 2002).
L'altération des surfaces cristallines modifie les
indices de réfraction lumineuse de la surface amélaire,
la lésion de sub-surface prend l'aspect d'une tâche blanche plus ou moins discontinue encore appelée " White
spot ". Cette dernière est cliniquement détectable.
Alterations of crystalline surfaces modify the
indices of light reflection on the enamel surface, the
lesion under the surface has the appearance of white
spot, more or less discontinuous, called "“White spot".
The latter is clinically detectable.
La tâche blanche peut se reminéraliser donnant
naissance à la tâche brune ou " Brown spot ". Cette
couleur est due à l’incorporation de pigments lors de la
remontée du pH qui favorise la reprécipitation des
phosphates de calcium. Par ailleurs, en l'absence de
maîtrise des facteurs acidogènes, les porosités de l'émail progressent le long des stries de Retzius formant
une cavitation amélaire et la zone de surface fragilisée
peut alors s'effondrer à plus ou moins court terme
(Triller 1993 ; Haikel 2001).
The white spot can re-mineralise and becomes a
tan spot or “ Brown spot”. This colour is due to pigment
incorporation when the pH increases, favouring precipitation of calcium phosphates. On the other hand, in the
lack of control of acid-producing factors, enamel porosity progresses along Retzius lines, leading to the formation of enamel cavities, with a fragile surface which
can break down at a more or less short term (Triller
1993 ; Haikel 2001).
Moyens de diagnostic
des lésions initiales
Diagnostic methods
of initial lesions
Le diagnostic des lésions carieuses initiales de l’émail est plus ou moins difficile en fonction de la situation de la lésion (dent antérieure ou postérieure, lésion
occlusale, cervicale ou proximale). Pour faciliter le diagnostic, un certain nombre de moyens ont été développés. Ces moyens sont plus ou moins fiables en fonction
de leurs valeurs de sensibilité et de spécificité qui permettent aux praticiens de choisir l’un plutôt que l’autre.
La sensibilité est définie comme étant la capacité à
détecter les personnes qui présentent la pathologie, et la
spécificité est la capacité à identifier correctement ceux
qui ne présentent pas la pathologie.
Diagnosis of initial carious lesions of the enamel
is more or less difficult in function of the lesion location
(anterior or posterior tooth, occlusal, cervical or
approximal lesion). Several methods to simplify the diagnosis are available to the dentist. Such methods are
more or less reliable depending on their sensitivity and
specificity values, allowing dentists to chose one
method instead of the other. Sensitivity is defined by the
ability to detect subjects with the pathology and specificity by the ability to properly identify those without a
pathology.
Inspection clinique
Clinical exam
Elle doit être réalisée sur des dents propres, nettoyées et séchées (Ekstrand et coll.,1998), sous un bon
éclairage, à l’aide d’un miroir. Cette inspection à pour
but de détecter toute opacité, coloration ou changement de la translucidité avec ou sans séchage prolongé.
It should be done on clean and dry teeth
(Ekstrand et al., 1998), using a mirror under good light
source. This exam is aimed to detect any opacity, coloration or change in translucency with or without prolonged drying.
299
Tableau 1 - Critères utilisés lors de l’examen visuel pour le diagnostic de caries
Table 1 - Criteria for caries detection during a visual inspection
Score
0
Critères / Criteria
Absence ou léger changement de la translucidité de l’émail après séchage prolongé > 5s
No or small change in translucency of enamel after prolonged drying > 5s
1
Opacité ou discoloration difficilement visible au niveau d’une surface humi de,
mais distinguée visiblement après séchage (Fig. 1)
Poorly visible opaqueness or discoloration of humid surfaces, but visible after drying (Fig. 1)
2
Opacité ou discoloration nettement visible sans séchage
Visible opaqueness or discoloration, without drying
3
Présence d’une cavité amélaire au niveau d’un émail opaque coloré
et/ou discloration grisâtre de la dentine sous jacente
Presence of an enamel cavity at the level of a coloured opaque enamel
and/or greyish discoloration of underlying dentin
4
Cavité au niveau d’un émail opaque ou décoloré exposant la dentine
Cavity at the level of an opaque or discoloured enamel, exposing the dentin
Cependant, c’est un examen à caractère subjectif
d’où l’intérêt d’un système de calibrage. Ce système sera
de plus en plus adapté pour assurer le suivi ou pilotage
permettant à plusieurs praticiens d’interpréter le bilan
précédemment établi par un autre praticien (Hennequin
et Lasfargues, 1999).
However, this exam is subjective and thus a calibrating system is needed. This system will be more and
more adapted in order to ensure surveillance or monitoring, and to allow several dentists to interpret previously performed exams (Hennequin and Lasfargues, 1999).
Les critères utilisés sont ceux définis par Cortes
et coll. (2000) (Tableau 1).
The criteria used are defined by Cortes et al.
(2000) (Table 1).
L’inspection clinique présente les avantages suivants :
■ familiarité pour le dentiste,
■ possibilité de suivi des lésions dans le temps,
■ facilité,
■ rapidité,
■ peu de moyen à mettre en œuvre.
The clinical exam has the following advantages :
dentist familiarisation,
■ possibility of long-term follow-up of lesions ,
■ facility,
■ rapidity,
■ very few tools for implementation.
Cependant, des problèmes persistent :
■ la difficulté d’accès pour certains sites surtout au
niveau proximal ou l’examen direct de cette face s’avère difficile par une simple inspection,
■ la difficulté d’avoir un bon éclairage au niveau des
zones postérieures. (Pitts 1991).
However, some problems persist :
■ access difficulty to some sites, especially at the
approximal level where a direct exam of this side is
difficult to perform by simple inspection,
■ difficulty to obtain good visibility of the posterior
areas (Pitts 1991)
Le recours à des aides optiques comme les loupes a été proposé par certains auteurs (Haak et coll.,
2002) pour faciliter la détection clinique de ces caries
débutantes. Cependant, l’étude in vitro réalisée par
Haak en 2002 a montré que ces aides n’augmentent pas
vraiment la validité du diagnostic des caries proximales,
ni même des caries occlusales (Haak et coll., 2002).
The use of optic aids such as magnifying visual
aids, was suggested by some authors (Haak et al., 2002)
in order to facilitate clinical detection of initial caries.
However, Haak’s in vitro study in 2002 have shown that
such aids do not really increase the reliability of
approximal and occlusal caries diagnosis (Haak et al.,
2002).
■
300
1
Fig. 1 : Coloration blanchâtre au
niveau mésial de la 23 visible
après séchage (score 1).
Whitish discoloration at the mesial
level of the 23 , visible after drying
(score 1).
Sondage
Probing
Il nécessite le recours à des sondes exploratrices
(sondes 6, 17 et 23). La fiabilité de cette technique
repose sur la résistance ressentie par l’opérateur pour
enlever une sonde introduite en force dans une anfractuosité. De ce fait, cette technique reflète avant tout
le rapport existant entre les caractéristiques géométriques de l’extrémité de la sonde et les critères anato miques du sillon, ou du puits dans lequel elle est introduite, mais ne fournit aucune indication fiable sur la
nature pathologique de la zone sondée (Hennequin et
Lasfargues, 1999).
Probing necessitates the use of sounding probes
(probes 6, 17 and 23). The reliability of this technique
lies on the resistance detected by the dentist to remove a
probe which was pushed inside an anfractuosity. Thus,
this technique reflects an existing relation between geometric characteristics of the probe tip and anatomic properties of the line or the well in which it was introduced,
but it does not give any reliable information on the
pathologic nature of the sounded area (Hennequin and
Lasfargues, 1999).
Ces dernières années le sondage a été remis en
question (Mc Comb et Tam, 2001). En effet, la pression
exercée lors d’un sondage rigoureux peut produire des
traumatismes de l’émail de surface correspondant à des
lésions de sub-surface et la fissure peut ainsi devenir
plus susceptible à la progression de la lésion (Ekstrand
et coll., 1987). De plus, il favoriserait le transport bactérien d'un site à l'autre et permettrait donc la contamination des sites sains.(Hennequin et Lasfargues,
1999).
But, the use of probing has been subject to questions over the last decades (Mc Comb and Tam, 2001).
In fact, pressure exerted during rigorous probing can
produce trauma at the enamel surface, leading to subsurface lesions and the fissure can then become more
susceptible to lesion progression (Ekstrand et al., 1987).
Moreover, probing can promote bacterial transport from
one site to another and allow contamination of healthy
sites (Hennequin and Lasfargues, 1999).
Examen radiographique
rétro-coronaire
Retro-coronal
radiographic exam
La radiographie rétrocoronaire (ou bite-wing) est
classée parmi les techniques qui peuvent apporter au
praticien le maximum d’information. La précision et l’orientation du rayon incident font du radiogramme rétrocoronaire le cliché de choix pour le dépistage précoce
de la carie, en particulier au niveau des faces proximales. Il reste limité pour les lésions initiales de la table
occlusale du fait de la superposition d’une grande
épaisseur de tissus dentaires en vestibulaire et lingual
Bite-wing radiograph is classified amongst the
techniques which can deliver a maximum of information
for the dentist. Precision and incident ray orientation
makes the bite-wing radiograph an image of choice in
the early caries diagnosis, in particular at the level of
approximal sides. But its use is limited for initial lesions
of the occlusal table due to a superposition of a large
thickness of vestibular and lingual dental tissues.
301
2
3
Fig. 2 : Radiographie Bite-wing montrant : une radioclarté score 1 au niveau distal de la 15 et 44, score 2 au niveau distal de la 45.
Bite-wing radiograph showing : a score 1 radiolucency at the distal level of the 15 and 44, score 2 at the distal level of the 45.
Fig. 3 : Radiographie Bite-wing montrant : une radioclarté score 1 au niveau mésial de la 46 et 47, score 2 au niveau mésial de la 15, score
3 au niveau distal de la 46 et la 45.
Bite-wing radiograph showing : a score 1 radiolucency at the mesial level of the 46 and 47, score 2 at the mesial level of the 15, score 3 at
the distal level of the 46 and 45.
A la lecture de l’image, il faut :
une éventuelle solution de continuité de
l’image de la ligne de contour amélaire,
■ rechercher le présence d’une zone radioclaire au
niveau de la jonction amélo-dentinaire,
■ observer au niveau de la chambre pulpaire une éventuelle image de réaction, signe possible de défense
dentino-pulpaire à une agression (Daudibertiers et
coll., 1993).
Upon image reading, one should :
search for an eventual solution of the continuity of the
enamel contour line image,
■ search for the presence of a radiolucent area at the
level of the enamel-dentin junction,
■ observe an eventual reaction image at the level of the
pulpal cavity, a possible sign of dentino-pulpal defence mechanism against aggression (Daudibertiers et al.,
1993).
L'étude de Hintze et coll. (1998) a permis d'éta blir une échelle d'évaluation des lésions proximales
selon la profondeur estimée à la radiographie rétrocoronaire (Fig. 2 et 3). Cette échelle se compose de
cinq scores (Hintze et coll., 1998) :
■ score 0 : tissus sains (pas de radioclarté),
■ score 1 : radioclarté touchant la moitié externe de l'émail,
■ score 2 : radioclarté s'étendant à la moitié interne de
l'émail,
■ score 3 : radioclarté atteignant le tiers externe de la
dentine,
■ score 4 : radioclarté s'étendant aux deux tiers internes de la dentine.
The study of Hintze et al. (1998) has established
a new evaluation scale of approximal lesions with
respect to the estimated depth by bite-wing radiographs
(Fig. 2 and 3) . This scale comprises five scores (Hintze
et al., 1998) :
■ score 0 : healthy tissues (no radiolucency),
■ score 1 : radiolucency of enamel external half ,
■ score 2 : radiolucency involving enamel internal half,
■ score 3 : radiolucency involving dentin external third,
■ score 4 : radiolucency involving dentin internal twothirds.
Différentes études ont tenté d’évaluer cette
technique dans la détection de caries débutantes. Selon
Lussi (1993), cette technique possède une sensibilité
de 45 % à elle seule et de 49 % lorsqu'elle est combinée à l'examen visuel pour les lésions carieuses occlusales sans cavitation. Au niveau proximal, la sensibilité
de cette technique est comprise entre 71 % et 100 % ±
1 %, la spécificité 99 % et 100 % (Vaarkamp et coll.,
2000).
Several studies have tried to assess this technique
in the detection of initial caries. Lussi (1993) stated that
this technique has 45 % sensitivity by itself, which
increases to 49 % when combined with a clinical exam
in the diagnosis of occlusal carious lesions without cavities. At a approximal level, sensitivity of this technique
is included beetwen 71 % and 100 % ± 1 % and specificity beetwen 99 % and 100 % (Vaarkamp et al., 2000).
Pour Abdallaoui et coll. (2001) la radiographie
rétro-coronaire doit être réalisée systématiquement
chez tous les patients avant la prise en charge.
Bite wings radiographs should be performed systematically for all patients (Abdallaoui et al., 2001).
■ rechercher
■
302
Radiographie numérique
Digital radiography
Pour Daudibertiers et coll. (1993), la radiographie numérique permet une meilleure visualisation des
lésions carieuses par augmentation des contrastes, la
mise en évidence des atteintes superficielles de l’émail
ainsi qu’une évaluation quantitative des densités par
radiométrie (Daudibertiers et coll., 1993). Le contraste
de l’image observée peut être réglé de manière à révéler les détails anatomiques recherchés par le praticien
s’ils sont contenus dans le domaine des niveaux de gris
les plus forts ou les plus faibles de l’image (Le Denmat
et coll., 1994).
For Daudibertiers et al. (1993), digital radiography obtains a better visualisation of carious lesions by
increasing contrast, showing superficial affections of the
enamel as well as a quantitative assessment of densities
by radiometry (Daudibertiers et al., 1993). The contrast
of the observed image could be controlled so it can
reveal anatomic details if these are comprised in the area
with the darkest or lightest grey colour of the image (Le
Denmat et al., 1994).
Il semblerait, que pour ces systèmes, un grand
contraste soit nécessaire pour améliorer le diagnostic
des lésions carieuses.
It seems that for all these systems, a big contrast
is needed to improve the diagnostic yield of carious
lesions.
Pour Le Denmat et coll. (1994), la résolution est
plus faible que celle d’un film classique.
For Denmat et al. (1994), resolution is poorer
than with a traditional film.
L’apport de la radiographie numérique en matière de diagnostic de la carie fait objet de controverses
dans la littérature ; alors que la plupart des travaux à
ce sujet font état d’une qualité identique à celle des
radiographies conventionnelles, certains auteurs rapportent des résultats moins bons.
The impact of digital radiography in carie diagnosis is controversial ; even though most published
works reveal an identical quality to that obtained with
more conventional techniques, some authors report poorer results.
Pour Hennequin (1999), les lésions carieuses
peuvent aussi bien être détectée avec la radiographie
numérique qu’avec un cliché argentique, mais il faut
cependant noter que les images imprimées sur papier
sont de moindre qualité diagnostic que les films en particulier si ces documents doivent être conservés
(Hennequin et Lasfargues, 1999 ; Hintze et coll., 1998).
For Hennequin (1999), carious lesions can be
detected by visual radiography as well as traditional
films, but it should be noted that edited images on paper
are of less diagnostic quality than films, especially if
such documents have to be stored (Hennequin and
Lasfargues, 1999 ; Hintze et al., 1998).
C’est une technique qui présente certains
inconvénients :
■ les capteurs peuvent constituer une gêne pour le
patient ,
■ le coût des systèmes est élevé.
However, this technique has some disadvantages :
can be a nuisance to the patient,
■ high cost.
Elastiques séparateurs
Rubber coins
Il s’agit de dispositifs utilisés en orthodontie
pour obtenir un écartement différé des dents, après
mise en place pendant 24 h, afin de pouvoir sceller les
bagues orthodontiques.
These are used in orthodontics in order to obtain
differed teeth separation after 24 hours and in order to
be able to seal orthodontic brackets.
Dans le cadre du diagnostic précoce des lésions
carieuses des faces proximales, l’écartement temporaire,
For the diagnosis of carious lesions of approximal sides, temporary separation, obtained with rubbers,
■ captors
303
obtenu avec ces élastiques, permet un examen direct
des surfaces dentaires proximales (Jaquot et Fontaine,
1995) et de ce fait la détection des lésions carieuses
débutantes.
allows a direct exam of approximal dental surfaces
(Jaquot and Fontaine, 1995) and thus early detection of
initial carious lesions.
Rimmer et Pitts (1990) rapportent une augmentation substantielle du nombre de lésions diagnostiquées après écartement dentaire par rapport à l’examen
clinique et l’examen radiographique (Jaquot et
Fontaine, 1995 ; Pitts 1991).
Rimmer and Pitts (1990) have reported a substantial increase of the number of radiographic lesions
following dental separation with respect to the clinical
and radiographic exam (Jaquot and Fontaine 1995; Pitts
1991).
Fluorescence laser
Fluorescence laser
Cette méthode est basée sur la mesure de la fluorescence induite par les dents après irradiation lumineuse afin de différencier entre l’émail carié et l’émail
sain (Tam et Mc Comb, 2001).
This method is based on the fluorescence induced by teeth which were irradiated with a light source in
order to differentiate between carious and healthy enamel (Tam and Mc Comb, 2001).
Le principe de détection est basé sur le changement des propriétés physiques induites par les lésions
carieuses. Parce qu’il y a plus d’eau dans une lésion
carieuse que dans l’émail sain, la longueur de trajectoire libre d’un photon lumineux à l’intérieur d’une lésion
carieuse est plus courte et moins transparente comparativement à un émail sain (Pinelli et coll., 2002).
The concept is based on a change in physical properties induced by carious lesions. A carious lesion
contains more cater than healthy enamel , and thus, the
length a light photon free trajectory inside such lesions
is shorter and less transparent as compared to healthy
enamel (Pinelli et al., 2002).
L’émail sain possède une fluorescence jaune alors
que les zones déminéralisées paraissent sombres
(Pinelli et coll., 2002 ; Eggertsson et coll., 1999). On
distingue :
■ La fluorescence laser quantitative : Le terme fluorescence laser quantitative QLF est appliqué pour
déterminer la fluorescence de la dent induite après
l’utilisation d’une lumière laser proche de 400 nm
pour quantifier la déminéralisation et la sévérité de la
lésion (Tam et Mc Comb 2001). Après corrélation des
résultats expérimentaux et des contrôles histologiques, plusieurs études cliniques ont validé cette
méthode et l'ont jugée utilisable pour la détection
des lésions carieuses initiales et pour l'évaluation des
mesures préventives. Cependant, la QFL ne peut différencier entre les lésions confinées à l’émail et celles ayant évolué dans la dentine (Tam et Mc Comb,
2001).
Dans cette optique un instrument de détection des
caries basé sur ce principe a été développé. Il s’agit
du DIAGNODENT® (Kavo) qui permet à la fois la détection et la quantification des caries. Les dents sont
illuminées avec une lumière laser de longueur d’onde
655 nm qui est absorbée par la substance organique
et inorganique. La lumière est réémise proche d’une
lumière fluorescente infrarouge. Le changement de la
substance dentaire associé à la progression carieuse
Healthy enamel has yellow fluorescence where
as demineralized areas seem to have a dark colour
(Pinelli et al., 2002; Eggertsson et al., 1999). We can distinguish :
■ Quantitati ve laser fluorescence (QLF) : this word is
used to determine fluorescence of an induced tooth,
using a 400 nm laser light to quantify lesion severity
and demineralization (Tam and Mc Comb, 2001).
After the correlation of experimental results and histological controls was observed, several clinical studies have validated this method for its used in initial
carious lesions diagnosis and for the evaluation of preventive measure. However, QLF cannot differentiate
between enamel lesions and those infiltrating the dentin (Tam and Mc Comb, 2001).
Thus, a new caries detection instrument based on the
above concept was developed : “ DIAGNODENT® “
(Kavo) , which allows both detection and quantification of caries. Teeth are illuminated with a 655 nm
laser light which is absorbed by organic and inorganic
substance. Re-emitted light is close to infrared fluorescent light. The change in dental substance associated with a progressive carious lesion, leads to an
increase in the quantity of fluorescent light (Farge
2000).
304
se traduit par une augmentation de la quantité de
lumière fluorescente (Farge 2000).
■ La fluorescence laser expérimentale avec marqueur DELF : Le même principe régit ce système à la
différence qu'il repose sur l'utilisation d'un marqueur
afin de permettre la détection de la lésion initiale
sans pour autant améliorer la quantification.
■
Eggertsson et coll. (1999), dans une étude in
vitro, ont trouvé les valeurs de sensibilité suivantes : la
fluorescence laser 56-74 %, DELF 61-79 % et l’examen
visuel 58-74 %, la spécificité était de 67-78 % pour la
fluorescence laser, 86-98 % pour DELF et 83-97 % pour
l’examen visuel. Ainsi, DELF a une valeur de sensibilité
favorable qui s’approche de celle obtenue pour la fluorescence laser et l’examen visuel, alors que la spécificité est meilleure pour DELF et l’examen visuel par rapport à la fluorescence laser. A l’examen des résultats
obtenus il semble que la fluorescence laser quantitative n’apporte pas les résultats escomptés en matière de
diagnostic des lésions initiales.
Experimental laser fluorescence with a mar ker
DELF : the same principle guides this system, with
one difference lying in the use of a marker which
allows initial lesion detection, but without improving
quantification.
In an in vitro study, Eggertsson et al. (1999) have
observed the following sensitivity values : laser fluorescence 56-74 %, DELF 61-79 %, visual inspection 5874 %. Specificity values were 67-78 % for laser fluorescence, 86-98 % for DELF and 83-97 % for visual
inspection. DELF has thus demonstrated a favourable
sensitivity which is close to that seen with fluorescence
laser and visual inspection, whereas DELF and visual
inspection have a higher specificity than laser fluorescence. In the light of obtained results, it seems that quantitative fluorescent laser did not meet the expectations in
terms of initial caries diagnosis.
Colorants révélateurs
de caries
Caries detector dyes
La validité de ces colorants pour la détection des
caries amélaires est plus douteuse que pour la carie
dentinaire. Leur principe est basé sur le fait que la fluorescence du colorant varie avec le degré de la perte
minérale occasionnée par la carie.
There is more doubt on the use of such dyes for
enamel caries detection than dentin carie. Their concept
is based on dye fluorescence which varies with the degree of mineral loss induced by the carious lesion.
Vaarkamp et coll. (1997) ont confirmé l’intérêt
limité de son usage, lié à une pénétration réduite du
colorant dans la lésion initiale.
Vaarkamp et al. (1997) have confirmed their
limited interest, related to reduced dye penetration in the
initial lesion.
Cette méthode étant à l'origine de nombreux
faux positifs, son application à la pratique quotidienne
pourrait être source de surtraitements (Tassery et coll.,
1999 ; Mc Comb 2000).
This method leads to an important number of
false positive diagnosis, and is not applicable to daily
care as it may lead to over treatment (Tassery et al., 1999 ;
Mc Comb 2000).
Transillumination
Transillumination
Actuellement, la transillumination par fibre
optique peut se baser sur la technique originelle ou utiliser l'imagerie numérique.
Currently, transillumination with fibre optic is
based on the original technique or on digital imagery.
Transillumination par fibre optique
simple ou FOTI
Tr ansillumination by simple fibr e
optic or FOTI
L'illumination est délivrée via les fibres d’une
source lumineuse halogène placé au niveau de la surface dentaire (Verdonscot et coll., 1992 ; Schneiderman
Illumination is delivered to the dental surface by
the fibres of a halogen light source (Verdonscot et al.,
1992 ; Schneiderman et al., 1997). The specificity of this
305
Tableau 2 - Valeurs de sensibilité et de spécificité de la radiographie et la DIFOTI dans le diagnostic des caries
Table 2 - sensitivity and specificity of radiography and DIFOTI an caries diagnosis
Caries proximales
Caries occlusales
Caries des surfaces lisses
Approximal Caries
Occlusal Caries
Smooth surface Caries
Se
Sp
Se
Sp
Se
Sp
Radiographie
0,21 à 0,31
0,88 à 0,91
0,18 à 0,20
0,98 à 1,00
0,04 à 0,04
0,96 à 1,00
DIFOTI
0,56 à 0,69
0,73 à 0,76
0,67 à 0,80
0,87
0,41 à 0,43
0,87 à 0,90
et coll., 1997). La spécificité de cette technique est
comprise entre 99 et 100 % et demeure comparable à
celle de la radiographie rétro-coronaire alors que la sensibilité est inférieure à celle de la radiographie ; elle est
comprise entre 50 et 70 %. (Vaarkamp et coll., 2000).
technique is between 99 and 100 % and is comparable to
bite-wing radiography, where as it sensitivity is lower
and is between 50 and 70 % (Vaarkamp et al., 2000).
La transillumination par fibre optique
avec imagerie numérique ou DIFOTI
Tr ansillumination by fibre optic
with digital imagery or DIFOTI
Ce système est basé sur l'utilisation d'une lumière de radiation visible et non ionisante. La transmission
de la lumière à travers les tissus dentaires est fonction
du gradient d'indice réfractaire anisotropique.
This system is based on light with non ionising
and visible radiation. Light transmission through dental
tissues is function of the anisotropic refractory index
gradient.
Les images des dents obtenues par cette technique peuvent indiquer la présence d'une carie débutante ou récurrente même lorsque les images radiographiques échouent dans leur détection. La brillance sur
l'image provient de la combinaison de la transmission
élevée au niveau de l'émail (par rapport à la dentine) et
des vides causés par la perte structurelle de la densité
amélaire (Schneiderman et coll., 1997).
Teeth images obtained with this technique can
indicate an initial or recurrent carie even when radiography fail to detect such lesions. The brilliance on the
image came from the association of a high transmission
at the enamel level (with respect to dentin) and void caused by structural loss of enamel density (Schneiderman
et al., 1997).
L’étude de Schneiderman et coll. en 1997 a révélé la supériorité de la DIFOTI pour la détection des
caries débutantes aussi bien au niveau des faces pr oximales, occlusales ou lisses par rapport à la radiographie. Les valeurs de sensibilité et de spécificité de cette
technique in vitro sont représentées dans le tableau 2
(Schneiderman et coll., 1997).
The study of Schneiderman et al. in 1997 has
demonstrated superiority of DIFOTI as compared with
radiography, for the detection of initial lesions of
approximal, occlusal or smooth surfaces. In vitro sensitivity and specificity values of this technique are presented in table 2 (Schneiderman et al., 1997)
Méthodes électriques
Electrical methods
Les dents possèdent une faible conductivité
électrique liée à la présence de l’émail. Lorsque le volume amélaire est diminué (hypo ou déminéralisation)
ceci s’accompagne par une augmentation de la conductivité électrique (Huysmans et coll., 1998).
Teeth have low electric conductivity related to
the enamel. When enamel volume is decreased (hypo or
demineralisation), this is associated with increased electric conductivity (Huysmans et al., 1998).
306
Ainsi, le principe de cette technique serait basé
sur la détection de l’augmentation de la conductivité
électrique qui accompagne la réduction du contenu
minéral des lésions carieuses (Pine et Bosch, 1996).
Cette augmentation de la conductivité est due à la présence de microcavités de déminéralisation obturées par
la salive qui joue le rôle d’électrolyte permettant la
transmission du courant électrique.
Thus, the principle of this technique would be
based on the detection of an increased electric conductivity related to a reduction of the mineral contact of
carious lesions (Pine and Bosch, 1996). This increased
conductivity is due to the presence of demineralisation
microcavities, obturated by saliva which plays the role
of an electrolyte allowing transmission of the electric
current.
La mesure électrique montre une sensibilité de
76 % et une spécificité de 76 % (Jaquot et Fontaine,
1995). Dans une étude comparative in vitro avec
l’inspection visuelle et la radiographie Bite-Wing pour
le diagnostic des caries occlusales, Huysmans et coll.
1998 ont montré que la précision d’une méthode électrique et de la radiographie Bite-Wing est inférieure à
celle de l’inspection visuelle.
Electric measurement has a 76 % sensitivity and
76 % specificity (Jaquot and Fontaine, 1995). In a comparative in vitro study with visual inspection and Bitwing radiograph for the diagnosis of occlusal caries,
Huysmans et al., 1998 have shown that the precision of
the electric method and Bite –wing radiography is inferior to that of the visual inspection.
Méthodes endoscopiques
Endoscopic methods
Ces méthodes ont été testées en utilisant soit la
lumière blanche ou la fluorescence.
These methods were tested by white light or fluorescence.
Cette technique fait appel à l’endoscope et une
source de lumière blanche qui peut être connectée à
l’appareil par un câble de fibre optique. Cependant,
c’est une méthode lente, qui nécessite un séchage
rigoureux et une isolation des dents (Pitts 1991 ; Pine
et Bosch, 1996).
This technique uses an endoscope and a white
light source which can be connected to the material with
a fibre optic cable. However, it is a slow technique,
which necessitates rigorous drying and teeth isolation
(Pitts 1991; Pine and Bosch, 1996).
Les études initiales sur le bénéfice de l’examen
endoscopique soit en lumière blanche soit en fluorescence montrent une légère augmentation de la sensibilité
pour la détection des lésions occlusales de l’émail par
rapport à l’inspection visuelle (Jaquot et Fontaine, 1995).
Initial studies on the benefits of endoscopic techniques with white light or fluorescence show a slight
increase of the sensitivity of this technique with respect
to the visual inspection for the diagnosis of enamel
occlusal lesions (Jaquot and Fontaine, 1995).
Air abrasion
Air abrasion
Goldstein et Parkins, en 1995, ont introduit
cette technique de diagnostic des lésions carieuses
débutantes. Le principe est le suivant : si un sillon douteux est observé, le système d’air abrasion permet l’élimination d’une coloration ou d’un bouchon organique
par projection d’une poudre d’alumine. Si l’examen suggère de poursuivre la projection d’alumine, seules de
très petites quantités de tissus dentaires déjà déminéralisés ou infiltrés sont enlevées, révélant ainsi une
lésion sous jacente, invisible auparavant (Blique 2000).
This technique was introduced in 1995 by
Goldstein and Parkins for the diagnosis of initial carious
lesions. The concept is as follows : if a suspicious groove is observed, the air abrasion system allows the elimination of coloration or an organic plug using a projection of aluminium oxide powder. If the exam gives an
indication to continue alumina projection, only small
quantities of dental tissues, already demineralised or
infiltrated, are removed, revealing thus a previously
invisible, underlying lesion (Blique 2000).
Cependant, cette technique est non spécifique
du diagnostic de la carie (Mc Comb et Tam, 2001).
However, this technique is non specific of carie
diagnosis (Mc Comb and Tam, 2001).
307
Ultrasons
Ultrasounds
Tout tissu possède une impédance acoustique
qui caractérise son modèle sonore interne. Ainsi, tout
changement de ce modèle sonore peut être corrélé à un
changement pathologique de ce tissu.
Any tissue has acoustic impedance which characterizes its internal resonance model. Thus, any change in this resonance model can be correlated to a pathologic modification.
La détection ultrasonore d’une déminéralisation
de l’émail a été étudiée par différents auteurs.
Ultrasonic detection of enamel demineralisation
have been evaluated by several authors.
Pour Çaliskan Yanikoglu (2000), la comparaison
de cette technique avec la radiographie et l’histologie
comme « gold standard » a donné une sensibilité de 88
% et une spécificité de 86 %. Mais, c’est une méthode
encore au stade expérimental.
For Caliskan Yanikoglu (2000), comparison of
this technique with radiography and histology as “gold
standards” has yielded 88 % sensitivity and 86 % specificity. But, this method is still experimental.
Applications de ces techniques pour le diagnostic
des lésions initiales au
niveau des différents sites
Use of these techniques
for the diagnosis of initial
lesions at different sites
Site occlusale (site 1)
Occlusal site (site 1)
Les stades précoces du développement des lésions
du site 1 sont difficilement détectables du fait que les
déminéralisations progressent le long des gaines prismatiques, de part et d’autre du sillon qui peut paraître
intact alors que sa structure histologique est altérée.
Early stages of site 1 lesions development are difficult to detect due to the fact that demineralisation progresses along prismatic sheaths, at either side of the
groove which can look intact, but with an altered histological structure.
Pour le diagnostic de ces lésions il est recommandé de recourir à différents moyens. Le praticien doit
commencer par un examen clinique en se référant aux
critères diagnostic déjà énoncés (Tableau 1), puis le
compléter, au besoin, et en fonction de la disponibilité
par les méthodes électriques, la fluorescence laser et
l’air abrasion.
It is advised to use different methods for the diagnosis of such lesions. The dentist should start with a
clinical exam and should refer to already established
diagnostic criteria (table 1), which should be completed
as needed and in function of availability of : electrical
methods, laser fluorescence, dye enhancement and air
abrasion.
Site proximal (site 2)
Proximal site (site 2)
La radiographie semble plus performante à ce
niveau. D’autres méthodes peuvent également être utilisés tels que : les élastiques séparateurs, la transillumination par fibre optique.
Radiography seems most appropriate at this
level. Other methods can also be used, such as : rubber
coins, fibre optic transillumination.
Site cervical (site 3)
Cervical site (site 3)
Pour ces lésions, l’examen clinique permet
d’identifier aisément les lésions initiales.
For lesions at this site, the clinical exam allows
an easy detection of initial lesions.
308
Conclusion
Le diagnostic précoce des lésions initiales de l’émail est très important pour pouvoir instaurer au temps
optimum la thérapeutique adaptée permettant de réminéraliser ces lésions. De ce fait, le praticien dans sa pratique quotidienne doit se doter des moyens lui permettant de diagnostiquer à temps ces lésions. A défaut, l’examen clinique complété par un bilan radiographique rétrocoronaire fournit une aide non négligeable pour peu
que le praticien soit bien entraîné à cet exercice. Enfin, il faut reconnaître qu’il y a peu d’études qui ont évalué l’intérêt de l’association de plusieurs outils diagnostics sur les valeurs de sensibilité et spécificité.
Early diagnosis of initial enamel lesions is very important in order to institute an adapted treatment in an
optimal timing allowing to remineralize the lesions. Thus, in clinical practice the dentist should possess the necessary tools that would help him diagnose such lesions on time. When such methods are lacking, the clinical exam
with a bite-wing radiographic evaluation gives a non negligible aid, especially when the dentist has some prior
experience. Finally, few studies have evaluated the combination of several diagnostic tools for sensitivity and specificity values.
Traduction : Zeina ANTOUN
Demande de tirés-à-part :
Dr CHALA S. - Faculté de Chirurgie Dentaire de RABAT - Institut BAB AL IRFANE - BP 6212 Rabat - MAROC.
ABDALLAOUI F.,CHRAIBI B., JAOUHARI ELABRARI
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310

Les méthodes de diagnostic des lésions carieuses initiales.

Transcription

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