procuration - Ambacam.ru

REPUBLIQUE DU CAMEROUN
g
REPUBLIC OF CAMEROON
AMBASSADE EN RUSSIE
EMBASSY IN RUSSIA
40, Rue Povarskaya, 121069
121069, Povarskaya Str., 40
Moscou
Moscow
Tel.: 7 (495) 690-65-49, 690-00-63
Fax: 7 (495) 690-61-16
E-mail: [email protected]
№
ACM/
Moscou, le
Moscow,
PROCURATION
Je soussigné,
Noms et Prénoms :
Profession : _____
Adresse : ________
Passeport. № ____
DONNE PROCURATION PAR LA PRESENTE A :
Noms et Prénoms : ____________________________________________________
Profession : __________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________
Passeport № __________________________________________________________
DONT SIGNATURE EST CI - DESSOUS APPOSEE A L’EFFET DE :
Validité : Trois (03) mois.
ACCEPTE LE PRESENT POUVOIR
LE MANDATAIRE
Vu,
Bon pour légalisation
des Signatures
BON POUR POUVOIR
LE MANDANT