ENGAGEMENT DORSAL

ENGAGEMENT
DORSAL
PRUEBA: JARAMA, 10-11 JUIN 2017
CECL
CECL TROFEO IBÉRICO
TROFEO 325 EMOTIONS
TROFEO OPEN
CONCURRENT
1. Concurrent ______________________________________________________________
Nom du concurrent ________________________________________________
Titulaire licence __________________________________________________
Carte d'identité Concurrent ________________________________
2. Team _________________________________________________________________________________
Nom du représentant _______________________________________________________________________
Téléphone Portable:_____________________:________________________________
PILOTE 1
Prénom, nom de famille:________________________________________
Date de naissance:______________________________________________________
Addresse:_________________________________________________________________________
Ville:_______________________________ Code Postale:________________
ID Card:________________________ Téléphone:_____________________ Portable:_____________________
Nº License:________________________E-Mail:________________________________
PILOTE 2
Prénom, nom de famille:________________________________________
Date de naissance:______________________________________________________
Addresse:_________________________________________________________________________
Ville:_______________________________ Code Postale:________________
ID Card:________________________ Téléphone:_____________________ Portable:_____________________
Nº License:________________________E-Mail:_______________________________
VÉHICULE
Marque et Modèle:
____________________________________________________________________________
Année Construction:________________________
Transpondeur Nº:________________________________
COORDONNÉES FACTURATIÓN
Nom enterprise:________________________________________________________
VAT number/TVA intracommunautaire:_______________________________
Adresse:_________________________________________________________________________
Ville:_______________________________________ Pays:_______________________
Code Postale:________________ E-mail:______________________________________
Signature
Les droits d'engagements :
COPA DE ESPAÑA DE CLASICOS, LEGEND Y YOUNGTIMERS : 460,00€ + IVA /VAT
COPA DE ESPAÑA DE CLASICOS, LEGEND Y YOUNGTIMERS : 550,00€ + IVA /VAT ( Jarama, Barcelona, Estoril )
TROFEO 325 EMOTIONS / TROFEO OPEN : 400,00€ + IVA / VAT
TROFEO 325 EMOTIONS / TROFEO OPEN : 550,00€ + IVA / VAT ( Jarama, Estoril )
CAIXABANK
2100-0499-71-0200135857
IBAN ES41 2100 0499 7102 0013 5857
SWIFT: CAIXESBBXXX
L'inscription doit être complété et soumise, accompagné d'une preuve de paiement, V-Line Org e-mail: [email protected].
Date limite de réception d'inscription: Vendredi, semaine antérieur du meeting à 14:00h