Demande d`assistance financière

DEMANDE D’ASSISTANCE FINANCIÈRE
Téléphone : 618 257-5530
E-mail : [email protected]
Fax : 618 257-6931
Important : VOUS ÊTES PEUT-ÊTRE ADMISSIBLE POUR RECEVOIR DES SOINS GRATUITS OU BÉNÉFICIER D’UNE REMISE. En remplissant
cette demande, vous aiderez Memorial Hospital, Memorial Care Center, et Memorial Hospital East (Memorial) à déterminer si vous pouvez recevoir des
soins gratuits ou bénéficier d’une remise, ou si vous êtes admissible pour d’autres programmes d’aide publique qui pourraient vous aider à payer vos
soins de santé.
SI VOUS N’AVEZ PAS D’ASSURANCE, UN NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE N’EST PAS REQUIS POUR ÊTRE ADMISSIBLE À RECEVOIR
DES SOINS GRATUITS OU BÉNÉFICIER D’UNE REMISE. Cependant, un numéro de sécurité sociale est obligatoire pour certains programmes
publics, y compris Medicaid. Il n’est pas obligatoire d’indiquer un numéro de sécurité sociale, mais si vous le faites, cela aidera l’hôpital à déterminer
si vous êtes admissible à des programmes d’aide publique.
Veuillez remplir ce formulaire et le remettre en personne à Memorial, ou l’envoyer par courrier postal à 4500 Memorial Drive, Belleville, IL 62226, par courrier
électronique à [email protected], ou par fax au 618 257-6931 pour faire une demande de soins gratuits ou d’une remise dans les 240 jours
suivants la date de la facturation initiale.
Le patient reconnait qu’il a fait tout son possible pour fournir les informations demandées en toute bonne foi afin d’aider l’hôpital à déterminer
si le patient est admissible pour une assistance financière.
INFORMATIONS SUR LE PATIENT
Nom du patient
Date de naissance
Numéro de sécurité sociale du patient
(Facultatif et non obligatoire)
Patient
Personne responsable de la facture
Résident de l’Illinois au moment du service ? Oui
Non
Nom
Rue
Rue
Ville, État, Code postal
Ville, État, Code postal
Téléphone : (
Téléphone : ( )
)
E-mail :
E-mail :
INFORMATIONS SUR LA SITUATION PROFESSIONNELLE
Employeur du patient
Employeur de l’époux(se)/partenaire/tuteur
Rue
Rue
Ville, État, Code postal
Ville, État, Code postal
Téléphone : ( )
Téléphone : (
)
INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES
1.
Le patient était-il impliqué dans un accident présumé qui a conduit à ce besoin de services
médicaux ?
Oui
Non
2.
Le patient a-t-il été victime d’un crime présumé qui a conduit à ce besoin de services médicaux ?
Oui
Non
3.
Nombre de personnes dans la famille et/ou le foyer du patient ?
4.
Nombre de personnes à charge du patient ?
5.
Quel âge ont les personnes à charge du patient ?
6.
Au moment du service médical ou par la suite, le patient était/est-il divorcé, séparé ou impliqué
dans un processus de dissolution du mariage ?
Oui
Non
7.
Au moment du service médical ou par la suite, le patient était/est-il une personne à charge
d’un parent étant divorcé, séparé ou impliqué dans un processus de dissolution du mariage ?
Oui
Non
8.
En cas de réponse positive aux questions 6 ou 7, qui est responsable des soins médicaux du patient conformément aux dispositions ou
au jugement de divorce ou de séparation ?
Nom :
Ville, État, Code postal :
Relation :
Adresse :
Téléphone :
(
)
*Personne à charge fait référence à une personne mineure ou à une personne considérée comme personne à charge sur l’avis
d’imposition d'une autre personne.
INDIQUER TOUTES LES COUVERTURES D’ASSURANCE DANS LA SECTION CI-DESSOUS QUI SONT EN LIEN AVEC LES SERVICES
REÇUS**
Type d’assurance
Nom de l’assurance
No de police d’assurance
Numéro de groupe
Assurance santé
Medicare
Supplément Medicare
Medicaid
Avantages des anciens combattants
REVENU MENSUEL ET DÉPENSES**
(Attacher l’un des documents suivants comme preuve de revenu)
A. Dernier avis d’imposition
D. Preuve de revenu écrite d’un employeur si l’employé est payé en espèces
B. Derniers formulaires w-2 et 1099
E. Preuve de non-production (Formulaire 4506 de l’IRS) C. Deux (2) dernières fiches de paie
Les informations sur les revenus doivent être renseignées afin que votre demande soit traitée
Patient
Époux(se)/partenaire
Parents/Tuteur
Salaire brut mensuel
Revenu d’un travail indépendant
Sécurité sociale
Sécurité sociale pour invalidité
Assurance invalidité privée
Prime d’invalidité pour ancien
combattant
Pension d’ancien combattant
Chômage
Indemnisation pour accident du
travail
Retraite
Pension alimentaire
Prestation compensatoire ou autre
soutien financier matrimonial
Aide temporaire aux familles
Nécessiteuses (TANF)
Autre (préciser)
DÉPENSES
Hébergement
DÉPENSES
MENSUELLES
Charges (c’est-à-dire téléphone, gaz, électricité,
eau)
Alimentation
Garde d’enfant
Moyens de transport
Dépenses médicales
Autres dépenses
**EXCEPTIONS : Si le patient est un résident de l’Illinois, ne dispose pas d’assurance et répond aux critères d’admissibilité présumée décrits dans 77
ILAC 4500.40, ou s’il est par ailleurs probablement admissible en vertu de son revenu familial, le patient n’est pas dans l’obligation de remplir cette
section de la demande d’assistance financière.
JOINDRE TOUTE AUTRE INFORMATION PERTINENTE CONCERNANT LA SITUATION FINANCIÈRE
ATTESTATION : J’atteste que les informations de cette demande sont vraies et correctes au mieux de mes connaissances. Je dépose
une demande pour toutes les assistances locales, fédérales, et d’état auxquelles je suis admissible pour m’aider à payer les factures de
Memorial. Je comprends que les informations fournies pourront être vérifiées par Memorial, et je les autorise à contacter des tiers
pour vérifier l’exactitude des informations fournies dans cette demande. Je comprends que si jamais je fournis des informations
erronées dans cette demande, je ne serai plus admissible pour une assistance financière, toute assistance financière qui m’avait été
accordée me sera retirée, et je serai responsable de payer les factures.
Signature du patient/responsable :
Date :