Fermeture percutanée des communications interauriculaires chez l

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Dr Nejeh Ben Halima
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FERMETURE PERCUTANÉE DES
COMMUNICATIONS INTER-AURICULAIRES
CHEZ L’ADULTE
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Conférencier : BEN HALIMA, NEJEH, KAIROUAN TUNISIE
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Je n’ai pas de lien d’intérêt potentiel à déclarer
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DÉCLARATION DE RELATIONS
PROFESSIONNELLES
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La communication inter-auriculaire (CIA) est la
malformation cardiaque congénitale la plus fréquente à
l’âge adulte.
 morbidité importante et une diminution de l’espérance de
vie.
 fermeture percutanée: moins de complications et une
hospitalisation plus courte que la chirurgie; traitement de
première intention chez l’enfant et l’adulte jeune.
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les données portant sur les taux de réussite et les résultats
à moyen terme chez les adultes plus âgés sont limités.
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INTRODUCTION
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Analyser l’efficacité et la sécurité de la technique de fermeture
percutanée dans une communauté d’adultes âgés de plus de 40 ans et
atteints de CIA éligibles à la fermeture percutanée.
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Evaluer l'effet de l'âge sur le bénéfice clinique de la fermeture
percutanée de CIA.
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OBJECTIFS
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Etude rétrospective ayant porté sur 27 patients âgés de 40 ans
et plus; ayant bénéficiés d’une fermeture percutanée du défaut
septal auriculaire entre 2005 et 2013 au service de cardiologie
de l’EPS Sahloul de Sousse : 23 femmes, âge moyen de
47,3 ans.
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groupe A : 20 patients âgés entre 40 et 60 ans
groupe B : 7 patients âgés de plus de 60 ans (jusqu'à 65 ans).
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Inclusion
: shunt gauche droit important
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MATÉRIELS ET MÉTHODES
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Cliniques : symptômes, statut fonctionnel
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PAPS
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Echographiques : DTDVD
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hémodynamiques
si PAPS supérieure à 50% de la
pression systémique ou à 60 mm Hg.
si dysfonction diastolique pression
auriculaire gauche supérieure à15 mm Hg
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PARAMÈTRES ÉTUDIÉS
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L’âge moyen :47,33 ans
extrêmes entre 40 et 65 ans.
7 patients dont l’âge était >= 60 ans. groupe B
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Répartition des patients selon le sexe
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RÉSULTATS
Caractéristiques épidémiologiques
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Douleurs thoraciques
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Asymptomatiques
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Syncope ou lipothymies
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Accident thromboembolique
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Le rythme : sinusal : 21cas
fibrillation auriculaire permanente : 6cas (22,2%)
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Pathologies associées : 6 hypertendus (22,2%)
2 patients diabétiques
Signes fonctionnels
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2(7,4%)
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7 (35%)
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palpitations
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douleurs thoraciques
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Tous les patients du groupe B étaient symptomatiques de dyspnée
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22 cas de CIA ostium secondum centrales
3 cas de CIA type cave supérieur
1 cas de CIA multiple
1 cas de CIA double
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- Les rebords aortiques étaient absents dans 9 cas (33,3%).
- le diamètre moyen de la CIA en ETT est 25,8mm avec des extrêmes allant de
10 à 36mm.
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En ETO, la taille moyenne était de 26,43 ±6,8 mm: la plus petite CIA mesurait
12 mm de diamètre et la plus grande 38 mm.
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La calibration au ballon a été pratiquée chez 8 patients seulement : diamètre
minimum = 22 mm, diamètre maximum =38mm.
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Anatomie de la CIA à l’échocardiographie
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dilatation des cavités droites dans tous les cas.
DTDVD 40,6 mm ±3,3 (minimum= 35mm, maximum =45mm).
DTDVD/DTDVG moyen =0,85.
PAPS 42,95mmHg ±8,04 [28mmHg jusqu’à 60mmHg].
Dans l'ensemble, la PAPS augmente avec l’âge, bien que certains
patients âgés présentent encore une PAPS normale.
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PAPS en fonction de l’âge
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PAPS ET RETENTISSEMENT SUR LES CAVITÉS DROITES
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PAPS en fonction de diamètre de CIA
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La PAPS est clairement liée à la classe fonctionnelle avec une PAPS de 33 ±
9, 42 ± 12 et 50 ± 15 mm Hg pour les patients en NYHA de classe I, II, et
III, respectivement (P < 0,0001).
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2 patients présentent une IT grave; ils étaient âgés de plus de 60 ans, avaient une
PAPS élevée (60,6 ± 13,4 mm Hg), et étaient en classe NYHA III.
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corrélation positive et statistiquement
significative
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Amplatzer pour 25 patients
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Le diamètre moyen 27,82 ± 6,63 mm (12 à 38m).
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Figulla pour 2 cas avec une taille de 24 et 34 mm.
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Aucun décès lié à la procédure.
Aucune complication majeure n'est survenue durant la procédure.
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2 nouveaux passages en TSV : 1 cas de fibrillation auriculaire et
un cas de tachycardie jonctionnelle de résolution spontanée.
1 seul cas d’échec procédural à cause d’une anatomie particulière de
l’oreillette gauche.
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Complications perprocédurales
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Prothèses utilisées
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. CATHÉTÉRISME INTERVENTIONNEL
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3 cas d’épanchement péricardique minime disparaissant
spontanément en 3 mois.
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Aucun shunt résiduel modérée ou sévère.
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2 patients ont développé une FA dans les 3 mois après
l'intervention. Le rythme sinusal a été restauré dans les 2
cas.
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Complications precoces ( premier jour à 3 mois)
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RÉSULTATS À MOYEN TERME (AU DELÀ DE 6 MOIS DE SUIVI)
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4(15,3%)
palpitations
1(3,8%)
Douleurs thoraciques
1(3,8%)
fatigue
0
Syncope ou lipothymies
0
Infections bronchiques à répétition
0
Accident thromboembolique
0
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dyspnée
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Les troubles de rythme supra-ventriculaires
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Six patients avec une FA persistante ont vu leurs arythmies persister.
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Asymptomatiques
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Signes fonctionnels 6 mois après la fermeture percutanée de CIA
2 Patients avec une FA persistante ont été réduits en rythme sinusal.
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-Le DTDVD a passé de 40,6 ±3,3 mm à l’état de base à 34 ± 6 mm après 1 an.
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-La PAPS a passé de 42±5 mm Hg en per procédural à 33±14 mm Hg à la fin
de suivi.
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Les variations absolues du DTDVD et de la PAPS ne diffèrent pas
significativement entre les groupes (diminution de la taille de VD de 8±7 et 8±6
mm pour les groupes A, et B; P = 0,80; diminution de la PAPS de 8±9 et 9±14
mm Hg, respectivement, (P = 0.24)).
par contre les régressions moyennes ajustées de ces deux paramètres diffèrent
significativement (P, 0,0001).
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Une diminution de la taille de VD et de la PAPS a été observée dans tous les
groupes d'âge.
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Régression de la taille du ventricule droit et de la pression artérielle
pulmonaire
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Efficacité de la fermeture percutanée de CIA
Nous ne disposons pas d’études contrôlées randomisées entre la
fermeture chirurgicale et la fermeture percutanée.
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Les séries interventionnelles contemporaines montrent un taux très
élevé de fermeture percutanée efficace en cas de CIA unique.
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Sécurité de la fermeture percutanée de CIA
La fermeture percutanée de CIA chez les patients âgés a l'avantage
d'être beaucoup moins invasive que la chirurgie.
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Dans les séries actuellement publiées, y compris la notre, aucun cas
de décès lié à la procédure n’a été observé
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DISCUSSION
Le taux de complications graves (malposition ou migration de la
prothèse, perforation cardiaque) est d'environ 1% .
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une surveillance cardiologique régulière pour les patients ayant eu
une fermeture tardive.
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Sur les arythmies
L’effet de la fermeture percutanée sur le risque d’arythmies tardives
reste un sujet débattu.
Par rapport à la chirurgie, la fermeture percutanée s’accompagne
d’une perturbation moindre de la réponse chronotrope, de l’absence
d’ischémie auriculaire per procédurale et de cicatrice d’atriotomie.
L’incidence de passage documenté en fibrillation auriculaire est
d'environ 10% dans les 6 mois suivant une fermeture réalisée au delà
de la 4ème décennie.
Le risque rythmique tardif dépendant du remodelage auriculaire
est fonction de la précocité de la correction du shunt interauriculaire.
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BÉNÉFICES DE LA FERMETURE PERCUTANÉE
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La présente étude démontre comment la fréquence et l'intensité des symptômes
augmentent avec l'âge et que la fermeture percutanée est associée à une
amélioration des symptômes dans tous les groupes d'âge, mais elle était plus
impressionnante chez les patients âgés.
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Des études chez les patients âgés de plus de 40 ont montré que même les patients
asymptomatiques devraient bénéficier de la fermeture de CIA.
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Sur l'hypertension artérielle pulmonaire
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La PAP diminue au moins partiellement après la fermeture de CIA, en raison de
la diminution du débit pulmonaire et probablement aussi en raison d'une
diminution de la RVP.
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Nous avons trouvé que les patients atteints d'hypertension artérielle
pulmonaire avancée diminuent de façon significative leur PAP après
fermeture ; mais n'atteignent pas une PAP normale et restent symptomatiques.
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Sur l’état fonctionnel
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La réduction de la taille de VD se produit immédiatement après la fermeture de
CIA et se maintient dans les trois à six mois suivants.
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Sur la mortalité
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Un avantage global de l'intervention sur la mortalité est probable.
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La fermeture du défaut septal auriculaire aboutit à une réduction significative
de la taille de VD et une augmentation du volume ventriculaire gauche.
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Sur le Remodelage ventriculaire droit
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La qualité de vie s’est améliorée même chez les patients
pauci-symptomatiques.
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La correction du shunt gauche droit la plus précoce
possible peut limiter les risques d’arythmies tardives.
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Cette technique est suivie par une amélioration nette des
symptômes dans tous les groupes d’âge.
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la fermeture percutanée de CIA chez les patients âgés est
efficace et sûre.
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CONCLUSION
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Il est important de maintenir le suivi clinique
systématique, même espacé, des patients traités par
fermeture percutanée de CIA.
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Des études prospectives sont nécessaires afin de mieux
évaluer l’amélioration clinique au moyen de
questionnaires standardisés et d’analyses quantitatives
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La fermeture percutanée de CIA devrait être la première
option thérapeutique chez les patients âgés de plus de 40
ans, indépendamment de leur statut fonctionnel.
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