10.arthrose corrige´ 25_11 B-1

Appareil Locomoteur – Exemples didactiques de dysfonctions , l'Arthrose
25/11/2013
ELIAS Jessy L3
Appareil Locomoteur
Relecteur 11
Professeur Thao PHAM
12 pages
Exemples didactiques de dysfonctions, l'Arthtrose
Plan
A. Arthrose : définition et caractéristiques
B. Le cartilage : rappel des fonctions et des propriétés
C. La gonarthrose
D. Etiologies de l'arthrose
I. L'arthrose primitive
II. L'arthrose secondaire
E. Diagnostic
I. Diagnostic clinique
II . Diagnostic biologique
III. Diagnostic radiographique
IV.Diagnostic différentiel
V. Principes généraux des traitements , exemple de la gonarthrose
A. Arthrose : définition et caractéristiques
L’ arthrose est une maladie du cartilage. Elle s’oppose à l’arthrite
C’est la maladie articulaire la plus fréquente au monde :
-1er motif de consultation chez le généraliste
-2ème cause d'invalidité après les maladies cardiovasculaires
La prévalence et l’incidence sont variables car il y a une dissociation ++ entre la radiographie et la clinique
(symptomatique) :
• Si la définition est radiographique: elle correspond à 100% de la population > 65 ans
• Si la définition est clinique : elle correspond à 10 à 20% de la population > 60 ans
• Augmentation de la prévalence de 40% dans les 20 ans à venir car les personnes sont de plus en plus grosses
(obésité)
B. Le cartilage : rappel des fonctions et des propriétés
Le cartilage a 2 fonctions principales
1) rôle de couche protectrice des os : il permet de glisser et faire glisser les articulations les unes contre
les autres sans douleur et sans difficultés
2) rôle d’amortisseur et de transmission des contraintes : diminution des contraintes mécaniques
imposées à l’articulation.
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Les propriétés biomécaniques du cartilage
Elles sont essentiellement dues à sa matrice composée :
- D’un réseau de fibres de collagène fibrillaire de type I (formant une armature)
- D’une chaîne de sucres , les glycosaminoglycanes (GAG) accrochés à une protéine centrale (agrécane)
- D’acide hyaluronique+++++
C’est une matrice très riche en eau +++ grâce au pouvoir hydrophile des protéoglycannes qui peuvent retenir
les molécules d’eau et mettre en tension les fibres de collagène. Le cartilage est visco-élastique.
Il y a 65 à 80% d’eau et 20 à 35% de macromolécules dont :
- Le collagène de type 2 , en triple hélice . Cela lui confère un rôle de trame et permet la solidité, la
résistance du cartilage
- Les protéoglycanes, longue protéine sur laquelle s’attache les glycosaminoglycanes (kératane-sulfate,
chondroïtine –sulfate). Ces protéoglycanes se fixent sur de l’acide hyaluronique et forment des
agrécanes. Ceci lui confère un rôle d’éponge qui retient l’eau et permet l’élasticité .
- Et d’autres protéines sont présentes
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Les propriétés anatomiques du cartilage
Il y en a 2 :
1) Cartilage non innervé donc absence de récepteurs nerveux. Il y a donc une absence de douleur au sein
d’une articulation normale malgré les pressions subies.
2) pas de vascularisation : Le chondrocyte (seule cellule du cartilage) se nourrit par imbibition dans le
liquide synovial. Le renouvellement de la matrice est donc extrêmement lent
Si le cartilage est abîmé => peu de possibilité de le refabriquer (sauf via le liquide synovial)
Les récepteurs de surface (intégrines) forment des mécanorécepteurs et les cytokines régulent le
métabolisme du cartilage .
Avec l'âge le cartilage est dit sénescent .
1) Ainsi il y a diminution de la qualité des éléments de la matrice
- diminution du contenu en eau (moins hydraté)
- Diminution des propriétés amortissantes et perte de l’élasticité
2) Diminution du nombre de chondrocytes
- réduction du renouvellement de la matrice
3) Le cartilage conserve la même hauteur donc pas d’anomalie à la radio mais il commence à se fissurer
(chondromalacie), c’est un peu douloureux.
Dans le cartilage arthrosique le vieillissement est l’un des principaux facteurs mais il y a d’autres facteurs qui
interviennent. Il s’agit :
- D’une dégradation complète : situation où l’on a os contre os sans cartilage
L’os est plein de récepteurs neurologiques donc devient douloureux
- D’un remaniement de l’os sous-chondral. Il devient de moins bonne qualité. Il y a apparition de zone de
fissure dans l’os (et non dans le cartilage cette fois), et de condensation , ce qui forme des micro –
cracks ,
- Production d’ostéophytes : donne les becs de perroquets (réaction à la perte totale de cartilage)
- Episodes d'épanchement/d’inflammation de la synoviale
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Photos : grâce à l’arthroscopie (on rentre une caméra et des crochets mousseux sous anesthésie) on
observe un cartilage normal c'est-à-dire blanc, lisse, visco-élastique, apparence de résistance et
d’élasticité). Le guide rentre sans problème .
Le cartilage est sénescent : perte de qualité et fissures, il ne s’use pas régulièrement
Le cartilage s’effiloche en chair de crâbe
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Perte violente d’un fragment de cartilage en post traumatique (après un accident). On voit un clapet qui se
détache de l’extrémité de l’os (si c'est rouge => plus de cartilage car non vascularisé : c'est l'os)
NB : le cartilage est toujours blanc et non jaune, ici il y a une mauvaise qualité de l’éclairage
Les points clés du cartilage :
– C’est un tissu avasculaire , non innervé comprenant un seul type de cellules, les chondrocytes
 Pas ou peu de renouvellement
– Ces capacités biomécaniques sont liées à l’architecture de la matrice et à son agencement : l’agencement se
fait autour d’un réseau de fibres de collagènes qui emprisonnent des protéoglycanes fortement hydrophiles
– L’un de ces principaux constituant est l’acide hyaluronique : très hydrophile ++ (c’est un des éléments du
liquide synovial donc un aliment du cartilage) => Il constitue l’un des traitements de l’arthrose .
– L’ arthrose est une maladie articulaire avec atteinte du cartilage (loco-locale) due à un déséquilibre entre
synthèse défaillante et destruction enzymatique accrue. C’est une maladie qui atteint surtout la membrane
synoviale ++++ mais aussi d’autres structures comme l’ os sous-chondral.
C. La gonarthrose
La gonarthrose est une maladie du cartilage mais aussi une maladie :
1) De la synoviale
2) De l’os sous-chondral
3) Métabolique
PHOTO : la gonarthrose est une maladie de la synoviale (schéma non à savoir )
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Cela abîme le cartilage : libération des facteurs qui vont stimuler le liquide synovial et créer une inflammation
loco-local => synthèse de cytokines dont IL1 et métallo-protéases
Il peut y avoir des poussées de gonflement de liquide. C’est une maladie dégénérative, mécanique qui peut
parfois présenter des poussées .
La gonarthrose est une maladie de l’os sous-chondral
1) Remodelage de l’os sous-chondral
- Résorption osseuse dans les phases précoces
- Scléroses dans les phases tardives (ceci est différent de l’augmentation de condensation osseuse)
- Œdème à l’IRM corrélé à la douleur et lésions cartilagineuses interdépendantes
2) Cross talk (interaction) entre l’os sous-chondral et le cartilage
- Diffusion de molécules /facteurs de l’os sous-chondral vers le cartilage
Très récemment : découverte que arthrose est une maladie générale et métabolique
NB : Les obèses font plus d'arthrose des MI donc d’arthroses distales que les non obèses mais aussi plus
d'arthrose digitale (mains , doigts ) => ce n'est alors pas une conséquence mécanique du poids posé sur
l'articulation
En fait : dans l'adipocyte il y a synthèse d'adipokines : molécules pro-inflammatoires, destructrices des
articulations. Ils régissent moins bien au traitement.
Pour améliorer cela : il faut une perte de masse grasse et non du poid.
L’obésité est un facteur de risque pour l'arthrose mais il n'est pas le seul.
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D. Étiologies de l'arthrose
I. L'arthrose primitive
-
Arthrose primitive : Cartilage à structure anormale ou à capacités de régénération amoindries.
1) Causé par le vieillissement (facteur de risque)
2) Causé par les formes familiales/facteur génétique chez les femmes +++
Si une femme a une arthrose digitale => forme typique familiale.
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II. L'arthrose secondaire
Arthrose secondaire : cartilage normal soumis à des processus extra-physiologiques mécaniques ou chimiques.
1) causes mécaniques :
- traumatismes directs (notamment : la course à pied intensive dans de mauvaises conditions)
- Obésité +++
- troubles de l'axes +++ : genou valgum ou varum +++ => appui en permanence sur une partie du genou
- instabilité de l’ articulation+++ comme la perte des ligaments croisés post traumatique (genou – stable)
- ménisque défectueux...
2) causes biochimiques
- Arthrites (inflammatoire, infectieuse, microcristalline)
- hémarthroses (sang dans l'articulation) +++ chez les hémophiles ou chez les patients sous anticoagulants
- obésité (synthèse d’adipokines)
- rôle de l’ IL1+++
La plupart du temps, les 2 arthroses primitives et secondaires sont associées.
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Les facteurs de droite (génétique, âge, pathologies et statut hormonal ) sont des facteurs que l’on ne peut
modifier.
On travaille sur l'obésité++, les trauma répétés(chez les sportifs), sur les troubles de l'axe, sur les ménisques
qui sont des amortisseurs. En effet la méniscectomie est à éviter ++++, il vaut mieux garder un mauvais
amortisseur même s’il est abîmé que de ne plus en avoir !!
Avant on pensait que les ménisques étaient des restes embryonnaires qui ne servaient à rien => génération de
sportifs ( footballeurs) qui ont eu des ménisectomies préventives, on sait que c’est un facteur de risque de
l’arthrose .
CCA = Chondrocalcinose articulaire
E .Diagnostic :
I. Diagnostic clinique ++ car les signes radio sont tardifs
➢ Douleurs articulaires mécaniques :
Douleur qui apparait quand on se sert de l'articulation, elle est donc aggravée par l'effort et améliorée par le
repos. Il n’y a pas de réveil nocturne et présence d’un dérouillage matinal qui dure moins de 15 minutes.
➢ Terrain évocateur:
- Personne de plus de 50 ans
- Touche une articulation particulière comme la hanche, le genou, le rachis et les doigts (IPD, et un peu IPP).
Rappel : IPD = articulation Inter Phalangienne Distale et IPP = articulation Inter Phalangienne Proximale
- L’arthrose ne touche presque jamais les MCP (articulation métacarpophalangienne).
- Facteurs favorisants d'arthrose secondaire
Par exemple si une personne vient consulter pour une douleur mécanique au niveau de la cheville ou du coude,
on élimine le diagnostic d’arthrose .
II . Diagnostic biologique
➢ Il n’y a jamais de syndrome inflammatoire : c'est un diagnostic différentiel
➢ Le liquide synovial est mécanique à la ponction
➢ Absence de marqueurs biologiques de l’arthrose (pas d'anticorps )
III. Diagnostic radiographique
➢ Dissociation anatomo-clinique : Il existe une dissociation entre clinique et radio : la radio peut être
normale alors que le patient a mal et que l’on suspecte des fissures au niveau clinique (symptomatique).
Tout comme il peut y avoir des radios alarmantes sans douleur, il y a donc une dissociation dans les 2
sens.
- Les signes radio sont tardifs
- La sévérité des symptômes n’est pas proportionnelle à la sévérité de la radio
➢
1)
2)
3)
4)
4 signes radio cardinaux de l’arthrose ( à connaître) :
Pincement de l’ interligne localisé (P)
ostéophytes (O)
géodes (G)
sclérose (aspect blanc) (S)
Moyen mnémotechnique = « POGS »
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Le pincement de l’interligne articulaire est dans le cadran supéro-antérieur de l’articulation (trait
noir), il est localisé. Présence d’ostéophytes sur la gauche (trait rouge) et des géodes dans l’os souschondral (cercles verts). Il s’agit ici desclérose (aspect blanc de l’os en radio, et non d’une
condensation).
IV.Diagnostic différentiel
Toute douleur arthrosique n’est pas obligatoirement signe d’arthrose, même chez le sujet âgé. Les signes
d’alertes suivants permettent d’éliminer le diagnostic de l’arthrose :
➢ Douleur brutale ou évolution rapide car l'arthrose évolue lentement
➢ Rythme inflammatoire ou signes cliniques inflammatoires : aucun syndrome inflammatoire dans
l’arthrose
➢ Sujet jeune
➢ Localisation atypique : ce qui touche autre que le genou , la hanche n’est pas de l’arthrose
➢ Anomalies Biologiques
En présence de ces signes il faut évoquer : l’arthrite, une pathologie osseuse ou une pathologie abarticulaire
(élément en dehors de l'articulation).
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V. Principes généraux des traitements, exemple de la gonarthrose
Du fait d’une très faible régénération du cartilage, une fois les lésions apparues elles ont définitives.
Il n’y a donc pas ou peu de traitement curatif du cartilage actuellement (même si traitement existait =>
comment l'amener au cartilage et le laisser agir dans le cartilage s’il n’y a pas de vaisseaux ? )
Comme le cartilage n’est pas innervé : si présence de douleurs => on est déjà à l'os => les lésions sont donc
très évoluées.
1)Le traitement doit surtout être préventif +++:
- On traite les situations ou les pathologies arthrogènes par exemple améliorer les troubles de l'axe, re-stabiliser
l'articulation, faire une ligamentoblastie si l’articulation est instable, bloquer l'arthrite pour éviter la destruction
articulaire.
- On traite les maladies inflammatoires articulaires
- On prévient les surcharges pondérales et les micro traumatismes répétés.
2) On utilise aussi des traitements symptomatiques ++ : c’est un traitement secondaire des pathologies
ou des situations arthrogènes (ex : les anti-douleurs)
- Il faut traiter les étiologies, si c'est possible, en cas d'arthrose secondaire.
- On a recours à des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques ++ : éducation ++
(apprendre au patient à épargner et à éviter d'aggraver les articulations, comme les sportifs intenses par
exemple) => repos ++. On utilise aussi la physiothérapie, la kinésithérapie pour rétablir un équilibre
entre les muscles fléchisseurs/extenseurs
- On utilise des traitement pharmacologiques généraux et locaux
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Exemple principes généraux des traitements de la gonarthrose :
On commence d’abord par des traitements non médicamenteux (perte de masse grasse quand il y a le surpoids+
musculation/exercice ou alors au contraire indication de repos si sportif très intense, on joue donc sur
l’éducation )
Puis au palier suivant on prescrit des antalgiques comme le paracétamol ou les AINS niveau 2 et 3 si la douleur
est intense, ainsi que le port de semelles et genouillères.
Au stade plus évolué de l’arthrose on donne des anti-arthrosiques d'action lente.
On procède aussi à la visco-supplémentation = injection d’ acide hyaluronique
Enfin en dernier recours on met des prothèses (pas pour tous les organes, certains comme le rachis sont en
effet très difficile d'accès). Il y a un inconvénient à la prothèse, c’est sa durée de vie : par exemple la durée de
vie moyenne d’une prothèse des membres inférieurs est d’environ 10-15 ans. Or en chirurgie on doit mettre une
prothèse par vie au patient, en effet il est assez facile de mettre une prothèse mais beaucoup plus dur de la
changer prothèse.
Donc le but des traitements préventifs => mettre la prothèse le plus tard possible pour ne pas avoir à la
changer.
Exemple : la prothèse de genou contrairement à la hanche nécessite une rééducation
Pour une prothèse de doigts on fait une arthrodèse c’est-à- dire qu’on bloque l’articulation sur l'IPP pour
garder la mobilité des doigts. On doit s'adapter si la personne veut garder des mouvements de forces ou des
mouvements fins au niveau des doigts.
Il n’existe pas encore de prothèse du rachis , donc on préconise essentiellement un traitement préventif +++ et
une kinésithérapie ++++
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