dossier tous diplomes inscription par correspondance

UNIVERSITE PARIS 1
SERVICE DES INSCRIPTIONS ADMINISTRATIVES
BUREAU C11.03
Photo à
agrafer ici
sur le coin
Merci
90, RUE DE TOLBIAC - 75013 PARIS
(dossier à compléter en lettres capitales et à retourner à l’adresse ci-dessus)
ANNEE UNIVERSITAIRE 2014/2015
AVEZ-VOUS DEJA ETE INSCRIT A
L’UNIVERSITE DE PARIS 1 ?
OUI
NON
(rayer la mention inutile)
N° ETUDIANT PARIS 1 uniquement
Si oui en quelle année
universitaire?
/..…../...…/
- /..…./......./
(ex. 96
97)
/........./........../........../........../........../........../........../……/
(N° figurant sur votre carte d’étudiant(e) de Paris 1)
Numéro INE, IEN OU BEA /........../........../........../........../........../........../........../........../........../........../........../
Obligatoire
(N° figurant sur votre dernière carte d’étudiant(e) : joindre la copie lisible, ou sur le relevé de notes du BAC passé à partir de 1995 : joindre copie du relevé de
notes du BAC)
ETAT–CIVIL (Joindre obligatoirement une copie lisible de votre pièce d’identité ou passeport) pour les étrangers traduite en
français - Pas de permis de conduire, celui-ci ne mentionne pas la nationalité
Nom de naissance : ..................................................................................................................................................................
Nom d’usage (nom d’épouse) : ..................................................... 1er Prénom : ............................................................
2ème Prénom : ........................................................................ 3ème Prénom : ........................................................................
Né(e) le : /....../....../ /…./…./
/....../......./......../....../ à : ...................................................................………………….
(pour Paris, Lyon, Marseille, mettre obligatoirement l’arrondissement)
(année)
/.................../
Département ou pays de naissance : .................................................................................
(jour)
(mois)
(code : voir listes)
vous êtes né(e) en France : nom du département - vous êtes né(e) à l’étranger : nom du pays
Sexe (cocher selon votre cas) :
M - MASCULIN
F - FEMININ
Nationalité :....................................................................................................
/.................../
(code : voir listes)
(nom du pays)
Situation familiale :
(cocher selon votre cas)
Handicap
(cocher selon votre cas)
1 - seul(e) sans enfant à charge
2 - en couple sans enfant à charge
3 - seul(e) avec enfant(s) à charge
4 - en couple avec enfant(s) à charge
A – auditif
M - moteur
V – visuel
XX – autre
SERVICE NATIONAL
Service militaire
(cocher selon votre cas)
0 – non concerné – nationalité étrangère
3 – exempté
4 - service accompli
5 - Recensement effectué (- de 18 ans)
6 - JAPD effectuée (+ de 18 ans)
7 – Attente de recensement
8 – non concernée - fille Française née avant 1983
9 – réformé
Pour les étudiants garçons nés à partir de 1979 et pour les filles à partir de 1983 fournir une attestation de recensement délivrée par la
mairie de votre lieu d’habitation, et le certificat JAPD (journée d’appel à la préparation à la défense).
TYPE D’HEBERGEMENT POUR L’ANNEE EN COURS (cocher selon votre cas)
1 - résidence univ. CROUS 2 - foyer agréé
5 - logement personnel (hors chambre étudiant)
3 - logement HLM-CROUS
6 - chambre étudiant
4 - domicile parental
7 - autre
ADRESSE POUR L’ANNEE EN COURS
........................................................................................................................................................................................................
Code postal ..................... Commune ………………………………………………………………………Pays ............................
:
/.……/..…../...…../.... ./……./...…./....…/….…/.……./……./
E- Mail _______________________________________
CETTE FICHE DOIT PERMETTRE D’ETABLIR DES DOCUMENTS VOUS CONCERNANT
(Carte d’étudiant, attestations de diplôme et statistiques)
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 «INFORMATIQUE & LIBERTES » prévoit que toute personne peut avoir accès au contenu des fichiers informatiques la concernant. Vous pouvez
exercer ce droit d’accès et de rectification en vous adressant au Service des Inscriptions Administratives.
Page 1
IMPORTANT - Si votre dossier n'est pas rempli correctement avec les pièces demandées, nous ne pourrons procéder à votre inscription
ET LE DOSSIER VOUS SERA SYSTEMATIQUEMENT RETOURNE NON ENREGISTRE
VOTRE PARCOURS DEPUIS L'OBTENTION DU BACCALAUREAT (veuillez compléter ci-dessous )
Série
Code postal (3)
Année Bac
Mention
Pays
Année Bac
Mention
BACCALAUREAT
Français
BACCALAUREAT
Européen
AUTRE CAS (5)
0001 BAC international (5)
0034 ESEU B Exa.Spéc.d'entrée à l'Univ. (5)
0030 capacité en droit (5)
0036 validation études expériences professio.
0031 titre étranger admis en équivalence (5)
0037 autres cas de non bachelier
0032 titre français admis en dispense (5)
DAEU A Dip. d’accès études univ. A (5)
0033 ESEU A Exa.Spéc.d'entrée à l'Univ. (5)
DAEU B Dip. d’accès études univ. B (5)
AVEZ-VOUS ETE INSCRIT EN UNIVERSITE FRANCAISE même si vous n'avez obtenu aucun diplôme
Diplômes préparés
Université (1)
Année d'inscription (4)
Inscription en cumulatif
Discipline
Résultats (2)
AVEZ-VOUS ETE INSCRIT DANS D'AUTRES ETABLISSEMENTS (ex : BTS, Grandes écoles, Classes prépa, instituts, Université étrangère, etc…)
Diplômes préparés
Pièces à joindre
obligatoirement
Etablissement Français
Code postal
Etablissement Etranger
Pays
Année (4)
Discipline
Résultats (2)
- photocopie lisible du relevé de notes du BAC pour une 1ère inscription en université sauf Master 2 et Doctorant
- photocopie lisible du relevé de notes du BAC ou titre équivalent pour TOUS les étudiants
- photocopie lisible pièce d'identité, passeport ou carte de séjour - pas de permis de conduire (celui-ci ne mentionne pas la nationalité)
- photocopie lisible de la dernière carte d'étudiant si vous en avez une
(1) veuillez préciser obligatoirement l'université (exemple : Université Bordeaux 1, 2 ou 3) indiquer également le code postal pour la France
(2) Indiquer le résultat parmi les 4 choix (ADMIS - NON ADMIS - ABSENT ou ABANDON)
(3) Indiquer le département (indiquer également le code postal pour la France) pour le BAC Français
(4) Indiquer l'année scolaire ou universitaire (exemple : 2001/2002)
(5) Joindre obligatoirement photocopie lisible de votre titre équivalent au BAC ainsi que le relevé de notes pour une première inscription en Université
VOTRE CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE - à renseigner obligatoirement (Voir liste codes professions)
Code : ………….
Libellé : ……………………………………………
1 - temps complet
2 - temps partiel
82 - sans activité professionnelle
CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE DES PARENTS (Voir liste codes professions)
Code (père) : ……………
Libellé : ………………………………….
Code (mère) : …………….. Libellé : ……………………………………………..
Inscription administrative aux étapes
Attention : joindre impérativement l’original de l’autorisation
d’inscription 2014/2015
Dans quelle U.F.R. de Paris 1 vous inscrivez-vous ? ..................................................................................
Dans quel diplôme ?........................................................................
code du diplôme /........../........../........../........../
(voir sur votre autorisation d’inscription)
Profil ou situation sociale
vous êtes exonéré des droits universitaires si vous remplissez l’une des conditions suivantes
(cocher selon votre choix et joindre les justificatifs)
AL - allocataire moniteur d’enseignement et de recherche
AT - attaché temporaire d’enseignement
Profil :
Paris 1
et de recherche de Paris 1
DC – Doctorant contractuel
PS - personnel permanent de Paris1 ou enfant de personnel
Situation sociale : boursier étranger du gouvernement français (Joindre la notification de l’année en cours).
boursier de l’enseignement supérieur - Pour licence 1, 2, 3 et Master 1 et 2. Fournir la notification conditionnelle de
l’année en cours du CROUS.
Attention : Pour les bourses d’une autre académie, veuillez faire effectuer le transfert de l’académie
d’origine vers l’académie de Paris – CROUS - 39, avenue Georges Bernanos – 75005 PARIS.
PN - pupille de la nation
RP – réfugié politique
(cocher selon votre cas et joindre obligatoirement la photocopie lisible mentionnant votre statut)
SECURITE SOCIALE ETUDIANTE (cocher selon votre cas)
Obligatoire pour tous les étudiants nés entre le 1er octobre 1984 et le 30 septembre 1993
Motif de non affiliation à la sécurité sociale étudiante
(cocher selon votre cas)
Vous avez déjà acquitté vos droits dans un autre
établissement :
vous devez fournir le justificatif où apparaît le montant payé et
l’attestation d’affiliation au régime étudiant 2012/2013.
Votre conjoint a une activité professionnelle à caractère
permanent :
vous devez fournir l’attestation de sécurité sociale où vous figurez
comme ayant droit et vous couvrant jusqu’au 30 septembre 2013.
Vous êtes originaire : (cocher selon votre cas)
DU CANADA: vous devez fournir le formulaire SE 401.
D’UN PAYS DE L’UE : (autre que la France) vous devez
fournir la carte Européenne
Vous êtes né entre le 1er octobre 1993 et le 30
septembre 1995 :
Voir pièces à joindre selon le régime de
sécurité sociale de vos parents
Régime français des salariés, militaires, EDF-GDF,
Clercs de notaire, RATP, CCI de Paris, port autonome
de Bordeaux et Nîmes, Régime français agricole et
professions médicales conventionnées :
Vous devez fournir l’attestation papier délivrée avec la
carte vitale de sécurité sociale de votre parent où vous
figurez comme ayant droit et vous couvrant toute
l’année universitaire soit jusqu’au 30/09/2013.
Dans les 2 cas l’attestation devra couvrir l’année universitaire en totalité,
du 1/10/2012 au 30/09/2013 .
Régime français des artisans, commerçants,
professions libérales : (sauf médecins, dentistes, auxiliaires
Vous êtes bénéficiaire d’une allocation chômage ou
d’une AFR : Dans les deux cas première notification des
ASSEDICS mentionnant le nombre de jours rémunérés qui doit
couvrir l’année universitaire, pour le deuxième cas joindre la
décision de l’AFR
Vous devez fournir le formulaire Kbis de l’année
2012/2013
médicaux conventionnés)
Vos parents sont agents français d’une
organisation internationale UNESCO, ONU, OCDE ou
au Régime de la Marine Marchande, de la Banque de
Vous êtes étudiant salarié : Vous devez fournir votre contrat France : (vous êtes pris en charge par cet organisme jusqu’à 21 ans)
de travail en France (60h/mois ou 120h par trimestre), CDI, CDD
Vous devez fournir l’attestation papier délivrée avec la
(couvrant toute l’année universitaire 2012/2013), ou l’arrêté de
carte vitale de sécurité sociale de votre parent où vous
nomination pour les fonctionnaires + dans tous les cas les trois figurez comme ayant droit et vous couvrant toute
derniers bulletins de salaire – Attention intermittents du
l’année universitaire soit jusqu’au 30/09/2013.
spectacle, extras, intérimaires et période d'essai non valables
Régime de prévoyance de la SNCF (Vous êtes pris en
CMU (valable pour les + de 20 ans et les – de 25 ans) Joindre attestation
couvrant l’année universitaire 2012/2013
charge par cet organisme jusqu’ à 28 ans).
(vous devez fournir l’attestation nominative délivrée par la
Caisse de prévoyance & de retraite de la SNCF)
Les étudiants ayant droit des parents et les boursiers doivent obligatoirement être rattachés
à un centre payeur étudiant. voir au dos du dossier et cocher selon votre choix.
Peuvent aussi bénéficier de la sécurité sociale étudiante
Possibilité de prolongation jusqu’à 32 ans pour les étudiants inscrits en thèse avant leur 28ème année
CENTRE DE PAIEMENT DES PRESTATIONS DE SECURITE SOCIALE
Vous devez obligatoirement choisir un centre payeur de sécurité sociale (cocher selon votre choix)
Obligatoire pour tous les étudiants nés entre le 1er octobre 1984 et le 30 septembre 1993
SMEREP CENTRE 617
6bis, rue Bezout
75014 Paris
OU
LMDE CENTRE 601
10, rue Linne
75005 Paris
MUTUELLE ETUDIANTE (facultative)
Ne remplace pas la sécurité sociale étudiant
Vous souhaitez adhérer à une mutuelle étudiante, veuillez vous adresser directement à l’un des centres :
SMEREP CENTRE 617 : 6bis, rue Bezout - 75014 Paris
LMDE CENTRE 601 : 10 rue Linne - 75005 Paris
Indiquer obligatoirement votre numéro de sécurité sociale (joindre une photocopie lisible de votre attestation d’assuré social)
|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|
S
A
M
Dépt
(clé)
Autre établissement fréquenté pour l’année 2012 - 2013
Nom de
l’établissement :................................................................................................................Département..........................................
(veuillez préciser, exemple Université BORDEAUX 3 ou grande école et veuillez mettre l’intitulé exact avec adresse complète –
pas d’abréviation)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TRES IMPORTANT
Je soussigné(e) Nom ................................................................... Prénom .................................................................................
certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements, les documents fournis et déclare avoir pris connaissance qu’il
ne sera effectué
aucun remboursement en dehors des cas fixés par les textes réglementaires.
Paris, le
Signature de l’étudiant(e)
- J'autorise l'utilisation de ma photo d'identité à des fins pédagogiques et administratives et à la diffusion auprès des enseignants (cocher
la mention)
oui /__ / non
/__ /
- J'autorise l'utilisation de mon image dans les outils de communication de Paris 1 (cocher la mention)
oui /__ / non /__ /