X - Laboratoire Defrance

PRE – TEST
VRAI
La allergies alimentaires sont plus fréquentes
chez l’adulte
Les maladies allergiques ont doublé en 15 ans
Un taux d’IgE totales élevé est en faveur de l’atopie
Le Phadiatop est un test de dépistage qualitatif
des allergies respiratoires
Le fx5 permet de dépister la présence d’IgE spécifiques
vis à vis d’un mélange des 5 trophallergènes :
arachide, soja, kiwi, banane, crevette
les plus fréquemment en cause dans les allergies
alimentaires.
Phadiatop et 3 mélanges de trophatop
peuvent être prescrits ensemble.
Le dosage des DHS-CLA ou des RAST
peut être demandé en première intention
La présence d’IgE Spécifiques signifie sensibilisation
mais pas obligatoirement manifestation allergique.
Le dosage des IgE totales doit être le
premier examen de dépistage pour l’allergie.
Un RAST est un dosage quantitatif d’une IgE spécifique.
Les allergies croisées pomme-bouleau sont fréquentes
La prévalence de l’allergie au latex est de
1 % en milieu hospitalier
FAUX
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
1
Cas clinique 1
Le petit Arthur , 3 mois, est amené par ses parents à votre consultation pour une
dermatite atopique qui prédomine au niveau des reliefs de la face : les
pommettes, le front, et le menton sont erythémateux, oedématiés, suintants,
excoriés par un grattage incessant et intempestif.
Le père est atteint d’une rhino-conjonctivite allergique aux poils de chat et
la mère d’un rhume des foins.
A la naissance, l’enfant est d’abord allaité. Le sevrage progressif est réalisé à 6
semaines par l’introduction d’un lait maternisé 1er âge qui a été changé à
plusieurs reprises, sans succès d’ailleurs en raison de coliques fréquentes.
Quelle est la cause la plus probable de cet eczéma atopique ?
une allergie aux protéines du lait de vache
une allergie à l’huile d’arachide
une allergie aux produits de lessive
une allergie aux acariens
Réponse : allergie aux protéines de lait de vache
Quel bilan demandez-vous pour confirmer ce diagnostic ?
Trophatop enfant : test de dépistage qualitatif de l’allergie alimentaire
3 mélanges possibles FX 26 : œuf, lait, arachide, moutarde
FX 27 : poisson, blé, soja, noisette
FX 28 : sésame, crevette, bœuf, kiwi
Si un mélange est positif : identification des allergènes
RAST : 5 dosages possibles des IgE spécifiques
Ou DHS-CLA trophallergènes : 30 Allergènes testés
2
Cas clinique 2
Un enfant de 4 ans est amené pour un angio-œdème du visage, avec une difficulté
respiratoire d’installation progressive qu’il a présenté lors d’un repas. A son
arrivée aux urgences, sa tension artérielle est de 10/7 et la gêne laryngée a
disparu. Seul l’angio-œdème persistait encore. Il a reçu un anti-histaminique et
un corticoide injectable. Son état hémodynamique est resté stable. Il est ressorti
après 4 heures de surveillance.
L’ interrogatoire révélait par ailleurs une rhinite persistante depuis près d’un an.
Quels examens demandez-vous ?
1) Tests de dépistage des trophallergènes : 3 mélanges possibles Trophatop
fx26 : blanc d’œuf, lait de vache, arachide, moutarde
fx27 : poisson, soja, noisette, blé
fx28 : crevette, bœuf, kiwi, sésame
Signes cliniques d’anaphylaxie chez un enfant de moins de 5 ans :
choc anaphylactique moins de 2 heures après un repas, angio-œdème
2) Test de dépistage des pneumallergènes : Phadiatop
Signes évocateurs d’atopie : manifestations cliniques d’allergie respiratoire
( rhinite, conjonctivite et/ou asthme )
3
Cas clinique 3
Un enfant de 4 ans est amené pour un angio-œdème du visage, avec une difficulté
respiratoire d’installation progressive qu’il a présenté lors d’un repas. A son
arrivée aux urgences, sa tension artérielle est de 10/7 et la gêne laryngée a
disparu. Seul l’angio-œdème persistait encore. Il a reçu un anti-histaminique et
un corticoide injectable. Son état hémodynamique est resté stable. Il est ressorti
après 4 heures de surveillance.
L’ interrogatoire révélait par ailleurs une rhinite persistante depuis près d’un an.
Les résultats du dépistage sont :
Fx 26 (œuf, lait, arachide, moutarde) : positif
Phadiatop : positif
Quels examens biologiques allez-vous prescrire ?
Dosages quantitatifs des IgE spécifiques ou RAST
- 4 Trophallergènes du mélange fx 26 :
Blanc d’œuf : f1
Blé : f4
Arachide : f13
Moutarde : f89
- 5 pneumallergènes : les plus fréquents
D. pteronyssimus : d1
Chat : e1
Alternaria : m6
Pollen bouleau : t3
Dactyle : g3
Ou DHS-CLA Trophallergènes : 30 allergènes testés
Sensibilisation à l’œuf : facteur prédictif d’une sensibilisation ultérieure
aux acariens ( 50 %) ++++
4
Les maladies allergiques
Elles ont doublé en 15 ans
Elles touchent 20% de la population générale, soit environ 12 millions
d’individus en France, 30% des enfants (< 15 ans).
Elles sont graves :
Réactions sévères, voire décès (asthme, par choc anaphylactique)
Retentissement scolaire et économique important
Quatrième maladie mondiale (OMS)
Deuxième cause d’absentéisme au travail
Allergie :
Révélation clinique de l’Hypersensibilité de type immédiat
(type 1 classification de Gell et Coombs)
Apparition extrêmement rapide après contact avec l’allergène.
Médiée par les IgE .
2 Phases :
Phase de sensibilisation : absence de signes cliniques
Synthèse d’IgE
Phase de réaction : avec signes cliniques
Synthèse d’IgE et libération de médiateurs
(histamine, leucotriènes)
Répartition des formes d’allergie :
Allergie respiratoire
Allergie alimentaire
Venins
Autres
%
75
5 à 10
5
10
5
Epidémiologie
ATOPIE : Prédisposition (le plus souvent génétique) individuelle ou familiale à
fabriquer certains anticorps = Immunoglobulines E ou IgE
Antécédents personnels : asthme, rhinite, conjonctivite, eczéma
Antécédents familiaux :
Histoire familiale
Aucun antécédent atopique
Un frère ou une soeur
Un des parents
Un des parents + un frère ou une
soeur
2 parents atopiques
2 parents avec même allergie
Risque
10%
30%
30%
40%
40%
70%
Influence de l’environnement :
atmosphérique (intérieur et extérieur)
Alimentaire
Médicamenteux
Co-facteurs aggravants (pollution, tabagisme)
Manifestations cliniques
Cutanées : jusqu’à 3 ans +++
dermatite atopique débute dans 80 % des cas avant 1 an
fréquence de 28 % à 3 ans, 20 % à 5 ans et 1% chez l’adulte
urticaire aigue ou chronique, angioedème
Respiratoires : après 3 ans
Asthme en constante augmentation : prévalence 5 %
50 % des asthmatiques sont sensibilisés aux pneumallergènes ++++
Rhinite : 10 à 20 % population, rhino-conjonctivite
Anaphylactiques : 56 % entre 6 et 15 ans
6
démangeaisons paume des mains et plante des pieds, démangeaisons du
visage, malaise et perte de connaissance
Digestives : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales
Allergie alimentaire
Ensemble des manifestations cliniques principalement liées à une réponse
immunitaire immuno - allergique de type IgE dirigée contre les allergènes
alimentaires ou trophallergènes qui sont des protéines d’origine animale ou
végétale
La fréquence de l’allergie alimentaire a doublé en 5 ans
Estimée entre 2 % et 4 % dans la population générale, elle est plus fréquente
chez l’enfant (8 % moins de 3 ans) que chez l’adulte (2 % )et surtout chez les
atopiques
Les manifestations cliniques sont diverses : urticaire (57 %) +++
Dermatite atopique
symptomes gastro-intestinaux (22 %) ….
L’allergie alimentaire peut être grave et même mortelle
Facteurs favorisants :
Effort sportif, Prise d’aspirine, Allergie pollinique
Fausses allergies alimentaires :
Trop d’histamine
Boissons fermentées
Aliments fermentés
Charcuterie
Conserves
Poissons
Epinards, tomates
Saucisson
Libère l’histamine
Blanc d’œuf
Chocolat
Fraises, ananas
Crustacés frais
Poissons
Tomates
Alcool, thé, café
Trop de tyramine
Fromages
Poissons fumés
Gibiers
Saucisses
Chocolat
Vins blancs
Tomates , choux, raisins
7
ALLERGENES ALIMENTAIRES OU
TROPHALLERGENES
Chez l’enfant de moins de 15 ans
5 aliments sont responsables de 82 % des allergies alimentaires
Blanc d’œuf
35,7 %
Arachide
23,6 %
Lait de vache
8,3 %
Moutarde
6%
Poisson
4,3 %
Crevette, noisette, kiwi, blé : 6%
ATTENTION aux fruits exotiques : noix de cajou et du Brésil
Chez l’adulte
Très grande variété des allergènes en cause
Groupe latex (ex avocat, châtaigne, kiwi)
Rosacées (ex pomme)
Noisettes et noix diverses
Ombellifères (ex céleri)
Cacahuète
Œuf
Sésame
Blé
Crustacés (ex crevette)
13,94 %
13,05 %
9,5 %
9,5 %
4,45 %
3,6 %
3,6 %
3,6 %
3,6 %
Allergies croisées alimentaires et polliniques +++
8
INTERROGATOIRE
+++
Antécédents atopiques : personnels, familiaux
Notion d’épisodes antérieurs
Prise de médicaments
Délai survenue après le premier repas
Activité au moment de l’épisode
Lieu de survenue
Changement de produits détergents
Manifestations cliniques associées +++
PRICK TESTS
Tests cutanés réalisés par le spécialiste
Réalisable dès les premiers mois de la vie (3 mois dans les dermatites atopiques et
3 ans dans les symptômes respiratoires), pas pendant la grossesse
ID à travers la goutte de l’allergène déposée sur la peau : bras chez l’adulte, dos
chez l’enfant
Arrêt de tout traitement anti-histaminique : délai variable (quelques jours à un mois
selon molécules)
Ex : dermocorticoides 5 jours, antihistaminiques 4 à 7 jours, Bétabloquant 15
jours
Attention 10 à 20 % patients asymptomatiques avec test cutané
positif aux pneumallergènes +++
9
Biologie de l’allergie alimentaire
Nomenclature : 28/11/2003 (voir annexe)
DEPISTAGE
Trophatop® Enfant
Trophatop® Adulte
3 mélanges d’aliments peuvent être prescrits : B55 par mélange
(14,85 euros)
Peuvent être prescrits avec le Phadiatop
chez l’enfant < 15 ans :
fx26 : blanc d’œuf, lait de vache, arachide, moutarde
fx27 : poisson, soja, noisette, blé
fx28 : crevette, bœuf, kiwi, sésame
Chez l’adulte :
fx5 : blanc d’œuf, lait de vache, arachide, poisson, soja, blé
fx24 : noisette, crevette, kiwi, banane
fx25 : ail, levure de bière, sésame, céleri
Identification des allergènes
Nomenclature : 28/11/2003 (voir annexe)
DHS CLA B 80 (21,60 euros)
Ne peut pas être prescrit avec Phadiatop ou Trophatop ou RAST
30 trophallergènes sur un même support
Résultat en classe (voir annexe)
Interprétation délicate quelquefois
10
Dosage unitaire des IgE spécifiques ou RAST :
B 55 par allergène (14,85 euros)
RAST : Radio Allergo Sorbent Test
5 allergènes nommément prescrits par ordonnance
Codification des allergènes : f pour aliments (food) ex : f2 lait de vache
Résultats quantitatifs :
Le seuil de quantification est abaissé de 0,35 à 0,1 UA/ml
Les résultats ne seront plus rendus en classe de 0 à 6 mais seule la concentration en
UA/ml sera rendue.
Dans la zone de concentrations 0,1 à 0,5 UA/ml, le degré de sensibilisation est
faible et les symptômes moins fréquents que pour des concentrations plus élevées.
Principaux allergènes alimentaires
Lait de vache : 2,5 % moins 2 ans
Ne pas confondre l’allergie au lait de vache ( APLV 60% cas) s’exprimant
rapidement après le biberon (quelques minutes à moins de 2 ou 3 heures après la
prise ) avec l’intolérance au lait de vache (Déficit lactase)
Réintroduction du lait de vache à partir de 10 mois en milieu hospitalier
10 à 20 % des APLV sont définitives.
Guérison 80 à 85 % des cas vers 3-4 ans mais 35% développent ultérieurement des
réactions allergiques à d’autres aliments, 17% asthme, 50% une rhinite
Œuf : numéro 1 tous âges confondus
Concerne 1,3 % des jeunes enfants
Un allergique à l’œuf sera allergique aux acariens dans 50 % des cas
Les protéines allergisantes se trouvent en quantité plus importante dans le blanc
que dans le jaune.
Les symptômes sont en général explosifs, dès le premier contact avec l’aliment.
65 à 80 % guérissent avant 5 ans
CI : vaccination ROR si graves réactions dans les antécédents, vaccins grippe
et fièvre jaune
11
Arachide : numéro 1 après 3 ans
Elle touche 0,5 à 1% des enfants commence tôt vers 2 ans
Très fréquente dans produits dérivés : huile, beurre, pâtes, confiseries, pain
blanc(farine de lupin), yaourts
Symptômes nombreux et divers : la nature des symptomes initiaux n’est pas
prédictive de la gravité des réactions lors des réingestions.
Formes graves souvent observées chez les individus atteints d’asthme
Allergie serait définitive
Allergies associées aux différentes sortes de noix
Traitement : Eviction stricte aliment
Poissons et fruits de mer : numéro 3
Les sujets allergiques à une espèce de poisson ne le sont pas forcément à tous les
autres. Les poissons d’eau de mer sont les plus allergisants.
Poissons crus ou cuits
Les fruits de mer les plus concernés : crabe, crevette, langoustes, homard, calamar,
huîtres, bulots.
Symptômes multiformes
Traitement : Eviction stricte
La guérison peut être instable et les symptômes peuvent réapparaître après
plusieurs mois de tolérance.
La cuisson diminue l’allergénicité du poisson
Poissons parfois responsables de (chocs) par histamino - libération non spécifique
Allergie croisée des calamars et bulots avec acariens
Fruits et légumes : 60 % allergies alimentaires
Les patients allergiques aux pollens ont un risque multiplié par 3
Symptômes à la manipulation, à l’épluchage, à l’ingestion :
Allergènes thermolabiles
Kiwi, avocat, litchis, sésame, fruits de la passion, pistache, banane, noix exotiques
(cajou, pécan)
Attention à la diversification alimentaire chez le nourrisson atopique
Epices et condiments
12
Moutarde : 4ème rang des allergies de l’enfant et de l’adolescent
Dans nombreux aliments (chips..) et assaisonnements
Fenouil, coriandre, cumin, paprika, ….
Allergie Respiratoire
Environnement domestique
Les acariens domestiques
50 % des allergiques aux acariens avec rhinite feront de l’asthme
Se nourrissent de squames humaines, aiment la chaleur et l’humidité (literie)
Acariens « domestiques » :
d1 Dermatophagoïdes pteronyssinus
d2 Dermatophagoïdes farinae
Recrudescence automno - hivernale des symptômes, disparition en altitude,
amélioration ou disparition lors d’hospitalisations
Les blattes
Prévalence en augmentation
5 % populaton générale
8 à 10 % en cas rhinite ou asthme
Co-sensibilisation fréquente avec les acariens
En milieu urbain : pièces humides, surchauffées
i6 blatte germanique
Symptômes essentiellement respiratoires
Les poils d’animaux
Le plus fréquent = e1 chat (poils et squames)
Sensibilisation très longue et persistante
Symptômes souvent violents par contact direct ou indirect , asthme fréquent
(petites particules)
Les moisissures
13
Végétaux ne possédant pas de chlorophylle et libérant dans l’atmosphère de
grandes quantités de spores allergéniques.
Développement accru par temps humide et chaud à pics saisonniers,
abondance dans les régions humides et chaudes, les habitats humides (grands
ensembles pour traitement de l’air)
m6 alternaria (désensibilisation possible)
atmosphérique ou domestique
m3 aspergillus
Environnement atmosphérique externe
Les pollens :
Rhinoconjonctivite +++ Asthme + (taille des grains de pollen : dépôt au niveau
des fosses nasales et des yeux))
3 SAISONS (voir annexe)
Fin hiver / début printemps = arbres (t)
t3 Bouleau, t23 cyprès (sud est), t2 aulne, t7 chêne, t15 frêne, t9 olivier, t7
noisetier…
Printemps = graminées (g) les plus importants
g3 dactyle, g6 phléole, g5 blé…
Eté = herbacées (w)
w6 armoise, w9 plantain, w1 ambroisie (Rhône-Alpes), w21 pariétaire (sud
est),
Bulletin pollinique :
Site web : www.rnsa.asso.fr
Les moisissures
Prédominance d’alternaria et cladosporium
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Diagnostic biologique de l’allergie
respiratoire
Nomenclature : 28/11/2003 ( voir annexe)
Dépistage : Phadiatop®
Mélange de pneumallergènes courants (composition secrète !)
Acariens, animaux, pollens d’arbre, graminées, herbacées, moisissures.
Attention car ne comporte pas :
Blatte
Latex
Pollens régionaux : cyprés
Cotation : B 55 (14,85 euros)
Résultat : qualitatif (positif ou négatif)
Identification des allergènes :
Dosage unitaire des IgE spécifiques ou RAST
5 allergènes par ordonnance
Cotation : B 55 par allergène (14,85 euros)
Codification des allergènes :
d pour acariens,
e pour animaux,
g pour graminées,
h pour poussière de maison
i pour insectes,
m pour moisissures,
o pour divers,
p pour parasites,
t pour arbres,
w pour herbacées,
ex : d1 d.pteronyssinus
ex : e1 chat
ex : g3 dactyle
ex : h1
ex : i1 abeille
ex : m3 aspergillus
ex : o1 coton
ex : p1 ascaris
ex : t3 bouleau
ex : w1 ambroisie
DHS CLA
30 allergènes sur un même support : CLA 30 Pneumallergènes
Cotation : B 80 (21,60 euros)
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Allergies croisées
Symptômes de type allergique qui surviennent lors de l’exposition à un allergène
différent de celui auquel on est déjà sensibilisé
Homologie de structure immuno-chimique de différents allergènes
Allergies croisées pollen – pollen ou acarien - acarien :
Exemple : phléole –dactyle, chien - chat
Allergie aliments – aliments :
Syndrome œuf - oiseaux
Arachide (légumineuse) - oléagineux (noisette, amande, noix, pistache, noix cajou,
noix Brésil) : près de 50 %
Moutarde – chou, radis, cresson
Tomates, poivrons – aubergines
Poissons, viandes, fruits à noyaux…
Allergies croisées aliments – pollens : +++
2 à trois fois plus d’allergie alimentaire chez les sujets allergiques aux pollens
Signe clinique fréquent : prurit lèvres et bouche, œdème labial, picotement vélo –
palatin (syndrome oral de Lessof) dès l’ingestion de l’aliment.
Symptômes plus sévères si l’ingestion se poursuit.
Les signes de la pollinose précèdent souvent ceux de l’allergie alimentaire.
Bouleau – pomme crue (rosacées)
Aulne, bouleau, noisetier – noisette
Armoise, bouleau – céleri, épices
Graminées – tomates, pommes de terre, poivrons, melon, arachide
Herbacées - persil
Allergie croisée acariens – escargots, crevettes :
8 à 17 % des allergiques aux acariens ont une sensibilisation croisée avec l’escargot
Allergie croisée latex-aliments +++
Banane, avocat, kiwi, châtaîgne, melon, tomate
Attention une sensibilisation croisée (tests cutanés ou biologiques positifs)
n’impliquera pas obligatoirement une allergie croisée (réaction clinique)
16
IgE Totales
pas en dépistage +++ et non cumulable
Causes nombreuses d’IgE totales élevées :
Dermatite atopique, urticaire chronique, allergies médicamenteuses,
polysensibilisations, viroses, parasitoses, aspergillose broncho-pulmonaire,
syndromes inflammatoires, déficits immunitaires, pathologies auto-immunes,
affections hépatiques, tabagisme
Nomenclature : B 50 (13,50 euros) Non cumulable
Pas en dépistage
Les indications sont limitées à la confirmation d’un diagnostic ou d’un suivi
thérapeutique de :
Polysensibilisations
Parasitoses :
Urticaire chronique
Dermatite atopique
Aspergillose broncho-pulmonaire
Certains déficits immunitaires :
Enfant : syndrome de Wiskot-Aldrich
Adulte : syndrome de Job-Buckley
Latex
B 55 (14,85 euros)
Prévalence de l’allergie :
1 à 6,4 % dans la population générale
9, 5 % chez les atopiques
10,7 % en milieu hospitalier
Réactions croisées fréquentes avec aliments variés :
Banane, kiwi, avocat, melon, châtaigne
Une allergie alimentaire à ces aliments impose de rechercher une allergie au
latex
Nomenclature : classe autre allergène
Peut être prescrit avec 5 RAST trophallergènes ou/et 5 RAST pneumallergènes
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Hyménoptères
Médicaments
Allergènes professionnels
Tout allergène responsable d’allergie liée à l’exercice d’une profession
Nomenclature : IgE spécifiques : autres allergènes B 55 (14,85 euros)
- animaux de laboratoire, animaux de ferme
- f4 farine de blé (boulangers ++), autres farines, graines
- Formol…
- Venins d’hyménoptères : B 55 (14,85 euros)
Abeille, guêpe, frelon
5 prescriptions possibles
- Médicaments : pénicilline, amoxicilline et curarisants : B 55 (14,85 euros)
5 prescriptions possibles
Autres Marqueurs biologiques
Histamine plasmatique
Concentration corrélée à la gravité du choc anaphylactique
Prélèvement doit être très précoce
Méthylhistamine urinaire
Tryptase
ECP (eosino cationique protéine) B 100
Taux élevés révèlent une inflammation pulmonaire
Suivi asthme et de l’efficacité du traitement en complément de l’EFR
Marqueur biologique de la désensibilisation : IgG4
Elévation des IgG4 serait plus un marqueur biologique qu’un témoin de l’efficacité
thérapeutique
18
Allergènes recombinants
Les extraits allergéniques utilisés pour le diagnostic et le traitement sont obtenus de
source naturelle : mélanges complexes (allergènes et non allergènes)
ADN recombinant permet d’obtenir des réactifs standardisés
Caractérisation moléculaire des allergènes
Allergènes recombinants vont améliorer les extraits pour les tests cutanés et
réactifs des tests biologiques (meilleure reproductibilité)
Nomenclature internationale
Exemple : rBet V1
3 premières lettres du genre (Betula)
Lettre éspèce (verucosa)
Chiffre : groupe ou chronologie (groupe 1)
Intérêt : meilleure interprétation des tests cutanés et biologiques dans les
allergies croisées et perspectives thérapeutiques
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PRESCRIPTION ALLERGIE
1) DEPISTAGE
Phadiatop (mélange de pneumallergènes)
et / ou
Trophatop ( 3 mélanges de trophallergènes)
2) IDENTIFICATION
Uniquement après dépistage et/ou tests cutanés
- IgE spécifiques (RAST) :
5 par classe, nommément prescrits
OU
- DHS-CLA : 30 allergènes
pneumallergènes ou trophallergènes ou mixte
3) IgE totales
:
pas en dépistage, indications limitées
prescrites seules
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