DIAGNOSTIC PRÉNATAL DES ANEUPLOÏDIES Dépistage

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François Bissonnette
Bernard Couturier
Robert Hemmings
Louise Lapensée
Dépistage du DEUXIÈME TRIMESTRE
(15-21 SEMAINES) TRISOMIE 21
Bulletin de la Clinique de fertilité OVO • Numéro 1 • Mai 2004
Bernard Couturier, Johanne Dubé, Normand Brassard
Clinique de fertilité OVO
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importante de mortalité périnatale et morbidité
infantile. À une incidence d’environ 1 / 700,
la trisomie 21 (Syndrome de Down) est de loin
l’anomalie la plus fréquente. Ces enfants, dont le
quotient intellectuel moyen est d’environ 40, ont
L’expression phénotypique de la Trisomie 21
Le risque de base est ensuite multiplié par le ratio de
plusieurs marqueurs du 2e trimestre en association. De plus, l’intégration des marqueurs du 1er trimestre (PAPP-A
se traduit par des anomalies échographiques
vraisemblance et devient le nouveau risque à priori
et clarté nucale) permet d’améliorer le taux de détection et diminuer les faux positifs (Tableaux 02 et 03).
observées précocement (ex : clarté nucale) ou encore
qui sera modifié par le résultat du prochain test.
tardivement (ex. : pli nucal). Également, l’unité foe-
RISQUE DE BASE X RATIO DE
VRAISEMBLANCE
to-placentaire dua trisomique sécrète anormalement
un risque élevé de démence (45-100 %).
Environ 40 % ont des malformations cardiaques
le résultat est retrouvé dans une population de fœ-
RISQUE À PRIORI
tus trisomiques par rapport à la population normale
X
X
X
X
nement de la chirurgie l’espérance de vie se
test est effectué, la fréquence relative avec laquelle
sert à établir un ratio de vraisemblance (R.V.).
situe à 50 ans. Les coûts financiers et psychosociaux reliés au soutien de ces derniers sont
R.V.
R.V.
R.V.
R.V.
(C.N. ± os nasal)
(sérologie 1er trimestre)
(sérologie 2e trimestre)
(échographie 2e trimestre)
énormes.
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L’avènement de tests de dépistage et de tests
diagnostiques fiables et précoces permet d’offrir
des interventions aux parents incluant l’interruption
de grossesse. Le domaine du dépistage prénatal
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a énormément évolué au cours des dernières
années; nous effectuerons ici une revue de ce sujet.
Performance d’un test de dépistage
QUALITÉ DES TESTS - VALEUR SEUIL
Le résultat du test de dépistage utilisé sera comparé à la valeur seuil prédéfinie (ex. : 1 / 250). Une procédure
diagnostique (amniocentèse / biopsie choriale) est suggérée lorsque le risque évalué est supérieur à la valeur seuil.
Plus le test utilisé sera performant, meilleur sera son taux de détection (sensibilité) en limitant le taux
d’intervention invasive (valeur prédictive positive / négative).
Comité de rédaction :
François Bissonnette, Bernard Couturier, Robert Hemmings
Louise Lapensée, Renée Cardinal, Simon Phillips
Création et réalisation graphique : Média Urbain
Impression : Quebecor World
21, tel l’inhibine A (1,7 MoM), l’estriol (0,75 MoM) et l’fœtoprotéine (0,75 MoM). L’hCG peut être utilisé
aussi bien au 1er qu’au 2e trimestre. Pour améliorer la performance du test de dépistage, il faut utiliser
différents produits (ex. : hCG). Chaque fois qu’un
majeures à la naissance, mais avec le perfection-
A partir de 15 semaines, d’autres marqueurs biochimiques sont utilisés pour le dépistage de la Trisomie
OVO PROPOS est une publication trimestrielle de la
Clinique de fertilité OVO.
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TABLEAU 02
DIAGNOSTIC PRÉNATAL
DES ANEUPLOÏDIES
Les anomalies chromosomiques sont une cause
R.V. = % trisomique avec résultat +
% normal avec résultat +
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Benn, P. Lancet, 2003
TABLEAU 03
Dépistage
B - TESTS MODIFICATEURS /
RATIO DE VRAISEMBLANCE
Test
No. faux +
pour 85 % détection
Clarté nucale seule
Sérique 2e T (AFP + hCG + Estriol + Inhibine)
Combiné 1er T (Clarté nucale + hCG + PAPP-A)
Intégré sérique seul
Intégré sérique + clarté nucale
Chance d’avoir
trisomie si test +
20
6,2
6,1
2,7
1,2
1/104
1/32
1/32
1/14
1/6
Wald N. + ass. Étude S.U.R.U.S.S. - Health technol. Assess., 2003
8000, boul. Décarie, bureau 100, Montréal (Québec) H2P 2S4
Tél.: (514) 798-2000 - Télec.: (514) 798-2001
[email protected] - www.cliniqueovo.com
Risque individualisé
DÉPISTAGE SÉQUENTIEL
À l’échographie de 18-20 semaines, la présence ou l’absence des différents marqueurs associée à la
Trisomie 21 permet d’établir un ratio de vraisemblance et modifier l’évaluation finale du risque. Ainsi, une
femme ayant un risque évalué à 1 / 250 après le dépistage intégré et qui présente une échographie normale
à 19 semaines, voit son risque ajusté à 1 / 833 (Tableau 4).
Dépistage du PREMIER TRIMESTRE
(11-14 SEMAINES) TRISOMIE 21
Les tests de dépistage servent à identifier les
MARQUEURS SÉRIQUES
Cet espace est significativement plus important
individus qui sont à risque élevé d’avoir un
En présence de Trisomie 21, la concentration sérique
chez les trisomiques 21. Si utilisé seul, ce marqueur
Syndrome de Down,
fœtus trisomique. Afin d’individualiser le risque,
du hCG libre est plus élevée (environ 2 MoM) alors
permet environ 70 % de détection pour 5 % de
Âge maternel / gestationnel
c’est-à-dire de trouver le risque spécifique à cette
que celle du PAPP-A est plus faible (environ
tests faux positifs. L’association de la clarté nucale
mère et à cet âge gestationnel, il faut établir un
0,5 MoM). Lorsqu’ils sont utilisés ensemble sans
avec les marqueurs biochimiques du 1er trimestre
autre test, ces deux marqueurs procurent un taux de
(test combiné) procure un taux de détection de
détection de 60 % avec 5 % de tests faux positifs
85 % avec 5 % de tests faux positifs.
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risque de base (risque à priori) et le multiplier par une
série de modificateurs modulés sur les tests effectués
(Ratio de vraisemblance).
TABLEAU 01
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A - RISQUE DE BASE
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Le risque de base dépend de l’âge maternel
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et gestationnel (tableau 01) de même que de
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l’histoire antérieure. Le risque augmente avec l’âge
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Snijders, 1999
Pli nucal
Humérus court
Fémur court
Foci �
Hyperéchogénécité intestin
Malformation majeure
Scan négatif : Ratio vraisemblance 0,3
dans la population.
Positif
Négatif
Si isolé
53
22
7,9
6,4
21
32
0,67
0,68
0,62
0,75
0,87
0,79
9,8
4,1
1,6
1,1
3
5,2
Nyberg, 2001, Bromley, 2002
• Os nasal
AUTRES ANOMALIES DÉTECTÉES
MARQUEURS ÉCHOGRAPHIQUES
À l’échographie du premier trimestre, l’os nasal
• Clarté nucale
n’est pas visualisé chez environ 70 % des
Avec le dépistage sérique du 2e trimestre, environ
La clarté nucale représente une accumulation
fœtus ayant une trisomie 21, comparativement à
d’œdème sous-cutané dans la région thraco-
seulement 1 % chez les fœtus normaux.
80% des anomalies ouvertes du tube neural
peuvent être détectées suite à l’augmentation
de l’fœtoprotéine. Également, les trisomies 18
et 13 de même que les triploïdies sont identifiées
à 90 % par les modifications des marqueurs
biochimiques, tant au 1er qu’au 2e trimestre. Si la
clarté nucale est supérieure au 95e percentile pour
l’âge gestationnel, il y a un risque significatif de
malformation cardiaque (sensi 55 % et UPP 1,5 %)
et l’échographie cardiaque fœtale à 22 semaines
est suggérée.
cervicale et est normalment observée par échoL’incorporation de ce marqueur au test combiné
graphie entre 11 et 14 semaines.
maternel mais diminue avec l’âge gestationnel
pourrait améliorer le taux de détection à plus
à cause du taux élevé de mortalité in utero.
de 90 %. Toutefois, il y a des différences raciales
Environ 90 % des trisomies 21 surviennent de novo
importantes et des études de population générale
sont nécessaires pour déterminer l’indépendance
suite à une non disjonction. Toutefois, une histoire
de ce marqueur de même que la faisabilité de la
antérieure de trisomie 21 confère une augmen-
technique.
tation de 0,75 % du risque spécifique à l’âge
maternel / gestationnel. Ainsi, une femme de
CONCLUSION
25 ans à 12 semaines voit son risque passer de
0,106 % (1 / 946) à 0,856 % (1 / 117).
OVO
OVO
01
02
propos
TABLEAU 04
(RATIO VRAISEMBLANCE)
propos
À la lumière de ces résultats, il apparaît que l’âge
maternel et la clarté nucale seule ne sont pas les
meilleurs tests de dépistage prénatal. Le test
intégré est à ce jour le plus performant; ce test procure
le meilleur taux de détection avec le moins de faux
positifs. Cette réduction des faux positifs, donc des
amniocentèses et des complications potentielles
associées (perte foetale, environ 1 / 150), est une
option privilégiée par une proportion croissante
de femmes. Toutefois, pour atteindre ce taux
d’efficacité, le résultat ne doit être calculé
qu’après l’obtention de la biochimie du 2e trimestre. En d’autres mots, dans le cadre du test
intégré aucun résultat préliminaire ne peut être
communiqué aux patientes après les analyses
du 1er trimestre (PAPP-A + c.n.). Pour ceux qui
désirent un résultat précoce, le test combiné au
1er trimestre est adéquat. Lorsque l’expertise
pour effectuer la clarté nucale n’est pas
disponible, le test sérique intégré est alors la
meilleure alternative. Finalement l’échographie de
18 à 20 semaines peut apporter une dernière
modulation du risque chez ceux qui sont
ambivalents face à une procédure diagnostique (amniocentèse) suite au risque obtenu
après le dépistage du 1er ou 2e trimestre.
OVO
propos
03
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François Bissonnette
Bernard Couturier
Robert Hemmings
Louise Lapensée
Dépistage du DEUXIÈME TRIMESTRE
(15-21 SEMAINES) TRISOMIE 21
Bulletin de la Clinique de fertilité OVO • Numéro 1 • Mai 2004
Bernard Couturier, Johanne Dubé, Normand Brassard
Clinique de fertilité OVO
������������
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importante de mortalité périnatale et morbidité
infantile. À une incidence d’environ 1 / 700,
la trisomie 21 (Syndrome de Down) est de loin
l’anomalie la plus fréquente. Ces enfants, dont le
quotient intellectuel moyen est d’environ 40, ont
L’expression phénotypique de la Trisomie 21
Le risque de base est ensuite multiplié par le ratio de
plusieurs marqueurs du 2e trimestre en association. De plus, l’intégration des marqueurs du 1er trimestre (PAPP-A
se traduit par des anomalies échographiques
vraisemblance et devient le nouveau risque à priori
et clarté nucale) permet d’améliorer le taux de détection et diminuer les faux positifs (Tableaux 02 et 03).
observées précocement (ex : clarté nucale) ou encore
qui sera modifié par le résultat du prochain test.
tardivement (ex. : pli nucal). Également, l’unité foe-
RISQUE DE BASE X RATIO DE
VRAISEMBLANCE
to-placentaire dua trisomique sécrète anormalement
un risque élevé de démence (45-100 %).
Environ 40 % ont des malformations cardiaques
le résultat est retrouvé dans une population de fœ-
RISQUE À PRIORI
tus trisomiques par rapport à la population normale
X
X
X
X
nement de la chirurgie l’espérance de vie se
test est effectué, la fréquence relative avec laquelle
sert à établir un ratio de vraisemblance (R.V.).
situe à 50 ans. Les coûts financiers et psychosociaux reliés au soutien de ces derniers sont
R.V.
R.V.
R.V.
R.V.
(C.N. ± os nasal)
(sérologie 1er trimestre)
(sérologie 2e trimestre)
(échographie 2e trimestre)
énormes.
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L’avènement de tests de dépistage et de tests
diagnostiques fiables et précoces permet d’offrir
des interventions aux parents incluant l’interruption
de grossesse. Le domaine du dépistage prénatal
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a énormément évolué au cours des dernières
années; nous effectuerons ici une revue de ce sujet.
Performance d’un test de dépistage
QUALITÉ DES TESTS - VALEUR SEUIL
Le résultat du test de dépistage utilisé sera comparé à la valeur seuil prédéfinie (ex. : 1 / 250). Une procédure
diagnostique (amniocentèse / biopsie choriale) est suggérée lorsque le risque évalué est supérieur à la valeur seuil.
Plus le test utilisé sera performant, meilleur sera son taux de détection (sensibilité) en limitant le taux
d’intervention invasive (valeur prédictive positive / négative).
Comité de rédaction :
François Bissonnette, Bernard Couturier, Robert Hemmings
Louise Lapensée, Renée Cardinal, Simon Phillips
Création et réalisation graphique : Média Urbain
Impression : Quebecor World
21, tel l’inhibine A (1,7 MoM), l’estriol (0,75 MoM) et l’fœtoprotéine (0,75 MoM). L’hCG peut être utilisé
aussi bien au 1er qu’au 2e trimestre. Pour améliorer la performance du test de dépistage, il faut utiliser
différents produits (ex. : hCG). Chaque fois qu’un
majeures à la naissance, mais avec le perfection-
A partir de 15 semaines, d’autres marqueurs biochimiques sont utilisés pour le dépistage de la Trisomie
OVO PROPOS est une publication trimestrielle de la
Clinique de fertilité OVO.
������������
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TABLEAU 02
DIAGNOSTIC PRÉNATAL
DES ANEUPLOÏDIES
Les anomalies chromosomiques sont une cause
R.V. = % trisomique avec résultat +
% normal avec résultat +
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Benn, P. Lancet, 2003
TABLEAU 03
Dépistage
B - TESTS MODIFICATEURS /
RATIO DE VRAISEMBLANCE
Test
No. faux +
pour 85 % détection
Clarté nucale seule
Sérique 2e T (AFP + hCG + Estriol + Inhibine)
Combiné 1er T (Clarté nucale + hCG + PAPP-A)
Intégré sérique seul
Intégré sérique + clarté nucale
Chance d’avoir
trisomie si test +
20
6,2
6,1
2,7
1,2
1/104
1/32
1/32
1/14
1/6
Wald N. + ass. Étude S.U.R.U.S.S. - Health technol. Assess., 2003
8000, boul. Décarie, bureau 100, Montréal (Québec) H2P 2S4
Tél.: (514) 798-2000 - Télec.: (514) 798-2001
[email protected] - www.cliniqueovo.com
Risque individualisé
DÉPISTAGE SÉQUENTIEL
À l’échographie de 18-20 semaines, la présence ou l’absence des différents marqueurs associée à la
Trisomie 21 permet d’établir un ratio de vraisemblance et modifier l’évaluation finale du risque. Ainsi, une
femme ayant un risque évalué à 1 / 250 après le dépistage intégré et qui présente une échographie normale
à 19 semaines, voit son risque ajusté à 1 / 833 (Tableau 4).
Dépistage du PREMIER TRIMESTRE
(11-14 SEMAINES) TRISOMIE 21
Les tests de dépistage servent à identifier les
MARQUEURS SÉRIQUES
Cet espace est significativement plus important
individus qui sont à risque élevé d’avoir un
En présence de Trisomie 21, la concentration sérique
chez les trisomiques 21. Si utilisé seul, ce marqueur
Syndrome de Down,
fœtus trisomique. Afin d’individualiser le risque,
du hCG libre est plus élevée (environ 2 MoM) alors
permet environ 70 % de détection pour 5 % de
Âge maternel / gestationnel
c’est-à-dire de trouver le risque spécifique à cette
que celle du PAPP-A est plus faible (environ
tests faux positifs. L’association de la clarté nucale
mère et à cet âge gestationnel, il faut établir un
0,5 MoM). Lorsqu’ils sont utilisés ensemble sans
avec les marqueurs biochimiques du 1er trimestre
autre test, ces deux marqueurs procurent un taux de
(test combiné) procure un taux de détection de
détection de 60 % avec 5 % de tests faux positifs
85 % avec 5 % de tests faux positifs.
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risque de base (risque à priori) et le multiplier par une
série de modificateurs modulés sur les tests effectués
(Ratio de vraisemblance).
TABLEAU 01
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A - RISQUE DE BASE
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Le risque de base dépend de l’âge maternel
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et gestationnel (tableau 01) de même que de
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l’histoire antérieure. Le risque augmente avec l’âge
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Snijders, 1999
Pli nucal
Humérus court
Fémur court
Foci �
Hyperéchogénécité intestin
Malformation majeure
Scan négatif : Ratio vraisemblance 0,3
dans la population.
Positif
Négatif
Si isolé
53
22
7,9
6,4
21
32
0,67
0,68
0,62
0,75
0,87
0,79
9,8
4,1
1,6
1,1
3
5,2
Nyberg, 2001, Bromley, 2002
• Os nasal
AUTRES ANOMALIES DÉTECTÉES
MARQUEURS ÉCHOGRAPHIQUES
À l’échographie du premier trimestre, l’os nasal
• Clarté nucale
n’est pas visualisé chez environ 70 % des
Avec le dépistage sérique du 2e trimestre, environ
La clarté nucale représente une accumulation
fœtus ayant une trisomie 21, comparativement à
d’œdème sous-cutané dans la région thraco-
seulement 1 % chez les fœtus normaux.
80% des anomalies ouvertes du tube neural
peuvent être détectées suite à l’augmentation
de l’fœtoprotéine. Également, les trisomies 18
et 13 de même que les triploïdies sont identifiées
à 90 % par les modifications des marqueurs
biochimiques, tant au 1er qu’au 2e trimestre. Si la
clarté nucale est supérieure au 95e percentile pour
l’âge gestationnel, il y a un risque significatif de
malformation cardiaque (sensi 55 % et UPP 1,5 %)
et l’échographie cardiaque fœtale à 22 semaines
est suggérée.
cervicale et est normalment observée par échoL’incorporation de ce marqueur au test combiné
graphie entre 11 et 14 semaines.
maternel mais diminue avec l’âge gestationnel
pourrait améliorer le taux de détection à plus
à cause du taux élevé de mortalité in utero.
de 90 %. Toutefois, il y a des différences raciales
Environ 90 % des trisomies 21 surviennent de novo
importantes et des études de population générale
sont nécessaires pour déterminer l’indépendance
suite à une non disjonction. Toutefois, une histoire
de ce marqueur de même que la faisabilité de la
antérieure de trisomie 21 confère une augmen-
technique.
tation de 0,75 % du risque spécifique à l’âge
maternel / gestationnel. Ainsi, une femme de
CONCLUSION
25 ans à 12 semaines voit son risque passer de
0,106 % (1 / 946) à 0,856 % (1 / 117).
OVO
OVO
01
02
propos
TABLEAU 04
(RATIO VRAISEMBLANCE)
propos
À la lumière de ces résultats, il apparaît que l’âge
maternel et la clarté nucale seule ne sont pas les
meilleurs tests de dépistage prénatal. Le test
intégré est à ce jour le plus performant; ce test procure
le meilleur taux de détection avec le moins de faux
positifs. Cette réduction des faux positifs, donc des
amniocentèses et des complications potentielles
associées (perte foetale, environ 1 / 150), est une
option privilégiée par une proportion croissante
de femmes. Toutefois, pour atteindre ce taux
d’efficacité, le résultat ne doit être calculé
qu’après l’obtention de la biochimie du 2e trimestre. En d’autres mots, dans le cadre du test
intégré aucun résultat préliminaire ne peut être
communiqué aux patientes après les analyses
du 1er trimestre (PAPP-A + c.n.). Pour ceux qui
désirent un résultat précoce, le test combiné au
1er trimestre est adéquat. Lorsque l’expertise
pour effectuer la clarté nucale n’est pas
disponible, le test sérique intégré est alors la
meilleure alternative. Finalement l’échographie de
18 à 20 semaines peut apporter une dernière
modulation du risque chez ceux qui sont
ambivalents face à une procédure diagnostique (amniocentèse) suite au risque obtenu
après le dépistage du 1er ou 2e trimestre.
OVO
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François Bissonnette
Bernard Couturier
Robert Hemmings
Louise Lapensée
Dépistage du DEUXIÈME TRIMESTRE
(15-21 SEMAINES) TRISOMIE 21
Bulletin de la Clinique de fertilité OVO • Numéro 1 • Mai 2004
Bernard Couturier, Johanne Dubé, Normand Brassard
Clinique de fertilité OVO
������������
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importante de mortalité périnatale et morbidité
infantile. À une incidence d’environ 1 / 700,
la trisomie 21 (Syndrome de Down) est de loin
l’anomalie la plus fréquente. Ces enfants, dont le
quotient intellectuel moyen est d’environ 40, ont
L’expression phénotypique de la Trisomie 21
Le risque de base est ensuite multiplié par le ratio de
plusieurs marqueurs du 2e trimestre en association. De plus, l’intégration des marqueurs du 1er trimestre (PAPP-A
se traduit par des anomalies échographiques
vraisemblance et devient le nouveau risque à priori
et clarté nucale) permet d’améliorer le taux de détection et diminuer les faux positifs (Tableaux 02 et 03).
observées précocement (ex : clarté nucale) ou encore
qui sera modifié par le résultat du prochain test.
tardivement (ex. : pli nucal). Également, l’unité foe-
RISQUE DE BASE X RATIO DE
VRAISEMBLANCE
to-placentaire dua trisomique sécrète anormalement
un risque élevé de démence (45-100 %).
Environ 40 % ont des malformations cardiaques
le résultat est retrouvé dans une population de fœ-
RISQUE À PRIORI
tus trisomiques par rapport à la population normale
X
X
X
X
nement de la chirurgie l’espérance de vie se
test est effectué, la fréquence relative avec laquelle
sert à établir un ratio de vraisemblance (R.V.).
situe à 50 ans. Les coûts financiers et psychosociaux reliés au soutien de ces derniers sont
R.V.
R.V.
R.V.
R.V.
(C.N. ± os nasal)
(sérologie 1er trimestre)
(sérologie 2e trimestre)
(échographie 2e trimestre)
énormes.
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L’avènement de tests de dépistage et de tests
diagnostiques fiables et précoces permet d’offrir
des interventions aux parents incluant l’interruption
de grossesse. Le domaine du dépistage prénatal
�������������������
a énormément évolué au cours des dernières
années; nous effectuerons ici une revue de ce sujet.
Performance d’un test de dépistage
QUALITÉ DES TESTS - VALEUR SEUIL
Le résultat du test de dépistage utilisé sera comparé à la valeur seuil prédéfinie (ex. : 1 / 250). Une procédure
diagnostique (amniocentèse / biopsie choriale) est suggérée lorsque le risque évalué est supérieur à la valeur seuil.
Plus le test utilisé sera performant, meilleur sera son taux de détection (sensibilité) en limitant le taux
d’intervention invasive (valeur prédictive positive / négative).
Comité de rédaction :
François Bissonnette, Bernard Couturier, Robert Hemmings
Louise Lapensée, Renée Cardinal, Simon Phillips
Création et réalisation graphique : Média Urbain
Impression : Quebecor World
21, tel l’inhibine A (1,7 MoM), l’estriol (0,75 MoM) et l’fœtoprotéine (0,75 MoM). L’hCG peut être utilisé
aussi bien au 1er qu’au 2e trimestre. Pour améliorer la performance du test de dépistage, il faut utiliser
différents produits (ex. : hCG). Chaque fois qu’un
majeures à la naissance, mais avec le perfection-
A partir de 15 semaines, d’autres marqueurs biochimiques sont utilisés pour le dépistage de la Trisomie
OVO PROPOS est une publication trimestrielle de la
Clinique de fertilité OVO.
������������
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������������������
TABLEAU 02
DIAGNOSTIC PRÉNATAL
DES ANEUPLOÏDIES
Les anomalies chromosomiques sont une cause
R.V. = % trisomique avec résultat +
% normal avec résultat +
������������
��������������������
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Benn, P. Lancet, 2003
TABLEAU 03
Dépistage
B - TESTS MODIFICATEURS /
RATIO DE VRAISEMBLANCE
Test
No. faux +
pour 85 % détection
Clarté nucale seule
Sérique 2e T (AFP + hCG + Estriol + Inhibine)
Combiné 1er T (Clarté nucale + hCG + PAPP-A)
Intégré sérique seul
Intégré sérique + clarté nucale
Chance d’avoir
trisomie si test +
20
6,2
6,1
2,7
1,2
1/104
1/32
1/32
1/14
1/6
Wald N. + ass. Étude S.U.R.U.S.S. - Health technol. Assess., 2003
8000, boul. Décarie, bureau 100, Montréal (Québec) H2P 2S4
Tél.: (514) 798-2000 - Télec.: (514) 798-2001
[email protected] - www.cliniqueovo.com
Risque individualisé
DÉPISTAGE SÉQUENTIEL
À l’échographie de 18-20 semaines, la présence ou l’absence des différents marqueurs associée à la
Trisomie 21 permet d’établir un ratio de vraisemblance et modifier l’évaluation finale du risque. Ainsi, une
femme ayant un risque évalué à 1 / 250 après le dépistage intégré et qui présente une échographie normale
à 19 semaines, voit son risque ajusté à 1 / 833 (Tableau 4).
Dépistage du PREMIER TRIMESTRE
(11-14 SEMAINES) TRISOMIE 21
Les tests de dépistage servent à identifier les
MARQUEURS SÉRIQUES
Cet espace est significativement plus important
individus qui sont à risque élevé d’avoir un
En présence de Trisomie 21, la concentration sérique
chez les trisomiques 21. Si utilisé seul, ce marqueur
Syndrome de Down,
fœtus trisomique. Afin d’individualiser le risque,
du hCG libre est plus élevée (environ 2 MoM) alors
permet environ 70 % de détection pour 5 % de
Âge maternel / gestationnel
c’est-à-dire de trouver le risque spécifique à cette
que celle du PAPP-A est plus faible (environ
tests faux positifs. L’association de la clarté nucale
mère et à cet âge gestationnel, il faut établir un
0,5 MoM). Lorsqu’ils sont utilisés ensemble sans
avec les marqueurs biochimiques du 1er trimestre
autre test, ces deux marqueurs procurent un taux de
(test combiné) procure un taux de détection de
détection de 60 % avec 5 % de tests faux positifs
85 % avec 5 % de tests faux positifs.
������
risque de base (risque à priori) et le multiplier par une
série de modificateurs modulés sur les tests effectués
(Ratio de vraisemblance).
TABLEAU 01
������
A - RISQUE DE BASE
������
Le risque de base dépend de l’âge maternel
������
et gestationnel (tableau 01) de même que de
������
l’histoire antérieure. Le risque augmente avec l’âge
������
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��������
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Snijders, 1999
Pli nucal
Humérus court
Fémur court
Foci �
Hyperéchogénécité intestin
Malformation majeure
Scan négatif : Ratio vraisemblance 0,3
dans la population.
Positif
Négatif
Si isolé
53
22
7,9
6,4
21
32
0,67
0,68
0,62
0,75
0,87
0,79
9,8
4,1
1,6
1,1
3
5,2
Nyberg, 2001, Bromley, 2002
• Os nasal
AUTRES ANOMALIES DÉTECTÉES
MARQUEURS ÉCHOGRAPHIQUES
À l’échographie du premier trimestre, l’os nasal
• Clarté nucale
n’est pas visualisé chez environ 70 % des
Avec le dépistage sérique du 2e trimestre, environ
La clarté nucale représente une accumulation
fœtus ayant une trisomie 21, comparativement à
d’œdème sous-cutané dans la région thraco-
seulement 1 % chez les fœtus normaux.
80% des anomalies ouvertes du tube neural
peuvent être détectées suite à l’augmentation
de l’fœtoprotéine. Également, les trisomies 18
et 13 de même que les triploïdies sont identifiées
à 90 % par les modifications des marqueurs
biochimiques, tant au 1er qu’au 2e trimestre. Si la
clarté nucale est supérieure au 95e percentile pour
l’âge gestationnel, il y a un risque significatif de
malformation cardiaque (sensi 55 % et UPP 1,5 %)
et l’échographie cardiaque fœtale à 22 semaines
est suggérée.
cervicale et est normalment observée par échoL’incorporation de ce marqueur au test combiné
graphie entre 11 et 14 semaines.
maternel mais diminue avec l’âge gestationnel
pourrait améliorer le taux de détection à plus
à cause du taux élevé de mortalité in utero.
de 90 %. Toutefois, il y a des différences raciales
Environ 90 % des trisomies 21 surviennent de novo
importantes et des études de population générale
sont nécessaires pour déterminer l’indépendance
suite à une non disjonction. Toutefois, une histoire
de ce marqueur de même que la faisabilité de la
antérieure de trisomie 21 confère une augmen-
technique.
tation de 0,75 % du risque spécifique à l’âge
maternel / gestationnel. Ainsi, une femme de
CONCLUSION
25 ans à 12 semaines voit son risque passer de
0,106 % (1 / 946) à 0,856 % (1 / 117).
OVO
OVO
01
02
propos
TABLEAU 04
(RATIO VRAISEMBLANCE)
propos
À la lumière de ces résultats, il apparaît que l’âge
maternel et la clarté nucale seule ne sont pas les
meilleurs tests de dépistage prénatal. Le test
intégré est à ce jour le plus performant; ce test procure
le meilleur taux de détection avec le moins de faux
positifs. Cette réduction des faux positifs, donc des
amniocentèses et des complications potentielles
associées (perte foetale, environ 1 / 150), est une
option privilégiée par une proportion croissante
de femmes. Toutefois, pour atteindre ce taux
d’efficacité, le résultat ne doit être calculé
qu’après l’obtention de la biochimie du 2e trimestre. En d’autres mots, dans le cadre du test
intégré aucun résultat préliminaire ne peut être
communiqué aux patientes après les analyses
du 1er trimestre (PAPP-A + c.n.). Pour ceux qui
désirent un résultat précoce, le test combiné au
1er trimestre est adéquat. Lorsque l’expertise
pour effectuer la clarté nucale n’est pas
disponible, le test sérique intégré est alors la
meilleure alternative. Finalement l’échographie de
18 à 20 semaines peut apporter une dernière
modulation du risque chez ceux qui sont
ambivalents face à une procédure diagnostique (amniocentèse) suite au risque obtenu
après le dépistage du 1er ou 2e trimestre.
OVO
propos
03
������
François Bissonnette
Bernard Couturier
Robert Hemmings
Louise Lapensée
Dépistage du DEUXIÈME TRIMESTRE
(15-21 SEMAINES) TRISOMIE 21
Bulletin de la Clinique de fertilité OVO • Numéro 1 • Mai 2004
Bernard Couturier, Johanne Dubé, Normand Brassard
Clinique de fertilité OVO
������������
�������������������
importante de mortalité périnatale et morbidité
infantile. À une incidence d’environ 1 / 700,
la trisomie 21 (Syndrome de Down) est de loin
l’anomalie la plus fréquente. Ces enfants, dont le
quotient intellectuel moyen est d’environ 40, ont
L’expression phénotypique de la Trisomie 21
Le risque de base est ensuite multiplié par le ratio de
plusieurs marqueurs du 2e trimestre en association. De plus, l’intégration des marqueurs du 1er trimestre (PAPP-A
se traduit par des anomalies échographiques
vraisemblance et devient le nouveau risque à priori
et clarté nucale) permet d’améliorer le taux de détection et diminuer les faux positifs (Tableaux 02 et 03).
observées précocement (ex : clarté nucale) ou encore
qui sera modifié par le résultat du prochain test.
tardivement (ex. : pli nucal). Également, l’unité foe-
RISQUE DE BASE X RATIO DE
VRAISEMBLANCE
to-placentaire dua trisomique sécrète anormalement
un risque élevé de démence (45-100 %).
Environ 40 % ont des malformations cardiaques
le résultat est retrouvé dans une population de fœ-
RISQUE À PRIORI
tus trisomiques par rapport à la population normale
X
X
X
X
nement de la chirurgie l’espérance de vie se
test est effectué, la fréquence relative avec laquelle
sert à établir un ratio de vraisemblance (R.V.).
situe à 50 ans. Les coûts financiers et psychosociaux reliés au soutien de ces derniers sont
R.V.
R.V.
R.V.
R.V.
(C.N. ± os nasal)
(sérologie 1er trimestre)
(sérologie 2e trimestre)
(échographie 2e trimestre)
énormes.
�����������������
�������������
����������������
��������
L’avènement de tests de dépistage et de tests
diagnostiques fiables et précoces permet d’offrir
des interventions aux parents incluant l’interruption
de grossesse. Le domaine du dépistage prénatal
�������������������
a énormément évolué au cours des dernières
années; nous effectuerons ici une revue de ce sujet.
Performance d’un test de dépistage
QUALITÉ DES TESTS - VALEUR SEUIL
Le résultat du test de dépistage utilisé sera comparé à la valeur seuil prédéfinie (ex. : 1 / 250). Une procédure
diagnostique (amniocentèse / biopsie choriale) est suggérée lorsque le risque évalué est supérieur à la valeur seuil.
Plus le test utilisé sera performant, meilleur sera son taux de détection (sensibilité) en limitant le taux
d’intervention invasive (valeur prédictive positive / négative).
Comité de rédaction :
François Bissonnette, Bernard Couturier, Robert Hemmings
Louise Lapensée, Renée Cardinal, Simon Phillips
Création et réalisation graphique : Média Urbain
Impression : Quebecor World
21, tel l’inhibine A (1,7 MoM), l’estriol (0,75 MoM) et l’fœtoprotéine (0,75 MoM). L’hCG peut être utilisé
aussi bien au 1er qu’au 2e trimestre. Pour améliorer la performance du test de dépistage, il faut utiliser
différents produits (ex. : hCG). Chaque fois qu’un
majeures à la naissance, mais avec le perfection-
A partir de 15 semaines, d’autres marqueurs biochimiques sont utilisés pour le dépistage de la Trisomie
OVO PROPOS est une publication trimestrielle de la
Clinique de fertilité OVO.
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������������������
������������������
TABLEAU 02
DIAGNOSTIC PRÉNATAL
DES ANEUPLOÏDIES
Les anomalies chromosomiques sont une cause
R.V. = % trisomique avec résultat +
% normal avec résultat +
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Benn, P. Lancet, 2003
TABLEAU 03
Dépistage
B - TESTS MODIFICATEURS /
RATIO DE VRAISEMBLANCE
Test
No. faux +
pour 85 % détection
Clarté nucale seule
Sérique 2e T (AFP + hCG + Estriol + Inhibine)
Combiné 1er T (Clarté nucale + hCG + PAPP-A)
Intégré sérique seul
Intégré sérique + clarté nucale
Chance d’avoir
trisomie si test +
20
6,2
6,1
2,7
1,2
1/104
1/32
1/32
1/14
1/6
Wald N. + ass. Étude S.U.R.U.S.S. - Health technol. Assess., 2003
8000, boul. Décarie, bureau 100, Montréal (Québec) H2P 2S4
Tél.: (514) 798-2000 - Télec.: (514) 798-2001
[email protected] - www.cliniqueovo.com
Risque individualisé
DÉPISTAGE SÉQUENTIEL
À l’échographie de 18-20 semaines, la présence ou l’absence des différents marqueurs associée à la
Trisomie 21 permet d’établir un ratio de vraisemblance et modifier l’évaluation finale du risque. Ainsi, une
femme ayant un risque évalué à 1 / 250 après le dépistage intégré et qui présente une échographie normale
à 19 semaines, voit son risque ajusté à 1 / 833 (Tableau 4).
Dépistage du PREMIER TRIMESTRE
(11-14 SEMAINES) TRISOMIE 21
Les tests de dépistage servent à identifier les
MARQUEURS SÉRIQUES
Cet espace est significativement plus important
individus qui sont à risque élevé d’avoir un
En présence de Trisomie 21, la concentration sérique
chez les trisomiques 21. Si utilisé seul, ce marqueur
Syndrome de Down,
fœtus trisomique. Afin d’individualiser le risque,
du hCG libre est plus élevée (environ 2 MoM) alors
permet environ 70 % de détection pour 5 % de
Âge maternel / gestationnel
c’est-à-dire de trouver le risque spécifique à cette
que celle du PAPP-A est plus faible (environ
tests faux positifs. L’association de la clarté nucale
mère et à cet âge gestationnel, il faut établir un
0,5 MoM). Lorsqu’ils sont utilisés ensemble sans
avec les marqueurs biochimiques du 1er trimestre
autre test, ces deux marqueurs procurent un taux de
(test combiné) procure un taux de détection de
détection de 60 % avec 5 % de tests faux positifs
85 % avec 5 % de tests faux positifs.
������
risque de base (risque à priori) et le multiplier par une
série de modificateurs modulés sur les tests effectués
(Ratio de vraisemblance).
TABLEAU 01
������
A - RISQUE DE BASE
������
Le risque de base dépend de l’âge maternel
������
et gestationnel (tableau 01) de même que de
������
l’histoire antérieure. Le risque augmente avec l’âge
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Snijders, 1999
Pli nucal
Humérus court
Fémur court
Foci �
Hyperéchogénécité intestin
Malformation majeure
Scan négatif : Ratio vraisemblance 0,3
dans la population.
Positif
Négatif
Si isolé
53
22
7,9
6,4
21
32
0,67
0,68
0,62
0,75
0,87
0,79
9,8
4,1
1,6
1,1
3
5,2
Nyberg, 2001, Bromley, 2002
• Os nasal
AUTRES ANOMALIES DÉTECTÉES
MARQUEURS ÉCHOGRAPHIQUES
À l’échographie du premier trimestre, l’os nasal
• Clarté nucale
n’est pas visualisé chez environ 70 % des
Avec le dépistage sérique du 2e trimestre, environ
La clarté nucale représente une accumulation
fœtus ayant une trisomie 21, comparativement à
d’œdème sous-cutané dans la région thraco-
seulement 1 % chez les fœtus normaux.
80% des anomalies ouvertes du tube neural
peuvent être détectées suite à l’augmentation
de l’fœtoprotéine. Également, les trisomies 18
et 13 de même que les triploïdies sont identifiées
à 90 % par les modifications des marqueurs
biochimiques, tant au 1er qu’au 2e trimestre. Si la
clarté nucale est supérieure au 95e percentile pour
l’âge gestationnel, il y a un risque significatif de
malformation cardiaque (sensi 55 % et UPP 1,5 %)
et l’échographie cardiaque fœtale à 22 semaines
est suggérée.
cervicale et est normalment observée par échoL’incorporation de ce marqueur au test combiné
graphie entre 11 et 14 semaines.
maternel mais diminue avec l’âge gestationnel
pourrait améliorer le taux de détection à plus
à cause du taux élevé de mortalité in utero.
de 90 %. Toutefois, il y a des différences raciales
Environ 90 % des trisomies 21 surviennent de novo
importantes et des études de population générale
sont nécessaires pour déterminer l’indépendance
suite à une non disjonction. Toutefois, une histoire
de ce marqueur de même que la faisabilité de la
antérieure de trisomie 21 confère une augmen-
technique.
tation de 0,75 % du risque spécifique à l’âge
maternel / gestationnel. Ainsi, une femme de
CONCLUSION
25 ans à 12 semaines voit son risque passer de
0,106 % (1 / 946) à 0,856 % (1 / 117).
OVO
OVO
01
02
propos
TABLEAU 04
(RATIO VRAISEMBLANCE)
propos
À la lumière de ces résultats, il apparaît que l’âge
maternel et la clarté nucale seule ne sont pas les
meilleurs tests de dépistage prénatal. Le test
intégré est à ce jour le plus performant; ce test procure
le meilleur taux de détection avec le moins de faux
positifs. Cette réduction des faux positifs, donc des
amniocentèses et des complications potentielles
associées (perte foetale, environ 1 / 150), est une
option privilégiée par une proportion croissante
de femmes. Toutefois, pour atteindre ce taux
d’efficacité, le résultat ne doit être calculé
qu’après l’obtention de la biochimie du 2e trimestre. En d’autres mots, dans le cadre du test
intégré aucun résultat préliminaire ne peut être
communiqué aux patientes après les analyses
du 1er trimestre (PAPP-A + c.n.). Pour ceux qui
désirent un résultat précoce, le test combiné au
1er trimestre est adéquat. Lorsque l’expertise
pour effectuer la clarté nucale n’est pas
disponible, le test sérique intégré est alors la
meilleure alternative. Finalement l’échographie de
18 à 20 semaines peut apporter une dernière
modulation du risque chez ceux qui sont
ambivalents face à une procédure diagnostique (amniocentèse) suite au risque obtenu
après le dépistage du 1er ou 2e trimestre.
OVO
propos
03
������
François Bissonnette
Bernard Couturier
Robert Hemmings
Louise Lapensée
Dépistage du DEUXIÈME TRIMESTRE
(15-21 SEMAINES) TRISOMIE 21
Bulletin de la Clinique de fertilité OVO • Numéro 1 • Mai 2004
Bernard Couturier, Johanne Dubé, Normand Brassard
Clinique de fertilité OVO
������������
�������������������
importante de mortalité périnatale et morbidité
infantile. À une incidence d’environ 1 / 700,
la trisomie 21 (Syndrome de Down) est de loin
l’anomalie la plus fréquente. Ces enfants, dont le
quotient intellectuel moyen est d’environ 40, ont
L’expression phénotypique de la Trisomie 21
Le risque de base est ensuite multiplié par le ratio de
plusieurs marqueurs du 2e trimestre en association. De plus, l’intégration des marqueurs du 1er trimestre (PAPP-A
se traduit par des anomalies échographiques
vraisemblance et devient le nouveau risque à priori
et clarté nucale) permet d’améliorer le taux de détection et diminuer les faux positifs (Tableaux 02 et 03).
observées précocement (ex : clarté nucale) ou encore
qui sera modifié par le résultat du prochain test.
tardivement (ex. : pli nucal). Également, l’unité foe-
RISQUE DE BASE X RATIO DE
VRAISEMBLANCE
to-placentaire dua trisomique sécrète anormalement
un risque élevé de démence (45-100 %).
Environ 40 % ont des malformations cardiaques
le résultat est retrouvé dans une population de fœ-
RISQUE À PRIORI
tus trisomiques par rapport à la population normale
X
X
X
X
nement de la chirurgie l’espérance de vie se
test est effectué, la fréquence relative avec laquelle
sert à établir un ratio de vraisemblance (R.V.).
situe à 50 ans. Les coûts financiers et psychosociaux reliés au soutien de ces derniers sont
R.V.
R.V.
R.V.
R.V.
(C.N. ± os nasal)
(sérologie 1er trimestre)
(sérologie 2e trimestre)
(échographie 2e trimestre)
énormes.
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L’avènement de tests de dépistage et de tests
diagnostiques fiables et précoces permet d’offrir
des interventions aux parents incluant l’interruption
de grossesse. Le domaine du dépistage prénatal
�������������������
a énormément évolué au cours des dernières
années; nous effectuerons ici une revue de ce sujet.
Performance d’un test de dépistage
QUALITÉ DES TESTS - VALEUR SEUIL
Le résultat du test de dépistage utilisé sera comparé à la valeur seuil prédéfinie (ex. : 1 / 250). Une procédure
diagnostique (amniocentèse / biopsie choriale) est suggérée lorsque le risque évalué est supérieur à la valeur seuil.
Plus le test utilisé sera performant, meilleur sera son taux de détection (sensibilité) en limitant le taux
d’intervention invasive (valeur prédictive positive / négative).
Comité de rédaction :
François Bissonnette, Bernard Couturier, Robert Hemmings
Louise Lapensée, Renée Cardinal, Simon Phillips
Création et réalisation graphique : Média Urbain
Impression : Quebecor World
21, tel l’inhibine A (1,7 MoM), l’estriol (0,75 MoM) et l’fœtoprotéine (0,75 MoM). L’hCG peut être utilisé
aussi bien au 1er qu’au 2e trimestre. Pour améliorer la performance du test de dépistage, il faut utiliser
différents produits (ex. : hCG). Chaque fois qu’un
majeures à la naissance, mais avec le perfection-
A partir de 15 semaines, d’autres marqueurs biochimiques sont utilisés pour le dépistage de la Trisomie
OVO PROPOS est une publication trimestrielle de la
Clinique de fertilité OVO.
������������
������������������
������������������
TABLEAU 02
DIAGNOSTIC PRÉNATAL
DES ANEUPLOÏDIES
Les anomalies chromosomiques sont une cause
R.V. = % trisomique avec résultat +
% normal avec résultat +
������������
��������������������
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�����
����������
���������
��������������������
������������
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Benn, P. Lancet, 2003
TABLEAU 03
Dépistage
B - TESTS MODIFICATEURS /
RATIO DE VRAISEMBLANCE
Test
No. faux +
pour 85 % détection
Clarté nucale seule
Sérique 2e T (AFP + hCG + Estriol + Inhibine)
Combiné 1er T (Clarté nucale + hCG + PAPP-A)
Intégré sérique seul
Intégré sérique + clarté nucale
Chance d’avoir
trisomie si test +
20
6,2
6,1
2,7
1,2
1/104
1/32
1/32
1/14
1/6
Wald N. + ass. Étude S.U.R.U.S.S. - Health technol. Assess., 2003
8000, boul. Décarie, bureau 100, Montréal (Québec) H2P 2S4
Tél.: (514) 798-2000 - Télec.: (514) 798-2001
[email protected] - www.cliniqueovo.com
Risque individualisé
DÉPISTAGE SÉQUENTIEL
À l’échographie de 18-20 semaines, la présence ou l’absence des différents marqueurs associée à la
Trisomie 21 permet d’établir un ratio de vraisemblance et modifier l’évaluation finale du risque. Ainsi, une
femme ayant un risque évalué à 1 / 250 après le dépistage intégré et qui présente une échographie normale
à 19 semaines, voit son risque ajusté à 1 / 833 (Tableau 4).
Dépistage du PREMIER TRIMESTRE
(11-14 SEMAINES) TRISOMIE 21
Les tests de dépistage servent à identifier les
MARQUEURS SÉRIQUES
Cet espace est significativement plus important
individus qui sont à risque élevé d’avoir un
En présence de Trisomie 21, la concentration sérique
chez les trisomiques 21. Si utilisé seul, ce marqueur
Syndrome de Down,
fœtus trisomique. Afin d’individualiser le risque,
du hCG libre est plus élevée (environ 2 MoM) alors
permet environ 70 % de détection pour 5 % de
Âge maternel / gestationnel
c’est-à-dire de trouver le risque spécifique à cette
que celle du PAPP-A est plus faible (environ
tests faux positifs. L’association de la clarté nucale
mère et à cet âge gestationnel, il faut établir un
0,5 MoM). Lorsqu’ils sont utilisés ensemble sans
avec les marqueurs biochimiques du 1er trimestre
autre test, ces deux marqueurs procurent un taux de
(test combiné) procure un taux de détection de
détection de 60 % avec 5 % de tests faux positifs
85 % avec 5 % de tests faux positifs.
������
risque de base (risque à priori) et le multiplier par une
série de modificateurs modulés sur les tests effectués
(Ratio de vraisemblance).
TABLEAU 01
������
A - RISQUE DE BASE
������
Le risque de base dépend de l’âge maternel
������
et gestationnel (tableau 01) de même que de
������
l’histoire antérieure. Le risque augmente avec l’âge
������
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Snijders, 1999
Pli nucal
Humérus court
Fémur court
Foci �
Hyperéchogénécité intestin
Malformation majeure
Scan négatif : Ratio vraisemblance 0,3
dans la population.
Positif
Négatif
Si isolé
53
22
7,9
6,4
21
32
0,67
0,68
0,62
0,75
0,87
0,79
9,8
4,1
1,6
1,1
3
5,2
Nyberg, 2001, Bromley, 2002
• Os nasal
AUTRES ANOMALIES DÉTECTÉES
MARQUEURS ÉCHOGRAPHIQUES
À l’échographie du premier trimestre, l’os nasal
• Clarté nucale
n’est pas visualisé chez environ 70 % des
Avec le dépistage sérique du 2e trimestre, environ
La clarté nucale représente une accumulation
fœtus ayant une trisomie 21, comparativement à
d’œdème sous-cutané dans la région thraco-
seulement 1 % chez les fœtus normaux.
80% des anomalies ouvertes du tube neural
peuvent être détectées suite à l’augmentation
de l’fœtoprotéine. Également, les trisomies 18
et 13 de même que les triploïdies sont identifiées
à 90 % par les modifications des marqueurs
biochimiques, tant au 1er qu’au 2e trimestre. Si la
clarté nucale est supérieure au 95e percentile pour
l’âge gestationnel, il y a un risque significatif de
malformation cardiaque (sensi 55 % et UPP 1,5 %)
et l’échographie cardiaque fœtale à 22 semaines
est suggérée.
cervicale et est normalment observée par échoL’incorporation de ce marqueur au test combiné
graphie entre 11 et 14 semaines.
maternel mais diminue avec l’âge gestationnel
pourrait améliorer le taux de détection à plus
à cause du taux élevé de mortalité in utero.
de 90 %. Toutefois, il y a des différences raciales
Environ 90 % des trisomies 21 surviennent de novo
importantes et des études de population générale
sont nécessaires pour déterminer l’indépendance
suite à une non disjonction. Toutefois, une histoire
de ce marqueur de même que la faisabilité de la
antérieure de trisomie 21 confère une augmen-
technique.
tation de 0,75 % du risque spécifique à l’âge
maternel / gestationnel. Ainsi, une femme de
CONCLUSION
25 ans à 12 semaines voit son risque passer de
0,106 % (1 / 946) à 0,856 % (1 / 117).
OVO
OVO
01
02
propos
TABLEAU 04
(RATIO VRAISEMBLANCE)
propos
À la lumière de ces résultats, il apparaît que l’âge
maternel et la clarté nucale seule ne sont pas les
meilleurs tests de dépistage prénatal. Le test
intégré est à ce jour le plus performant; ce test procure
le meilleur taux de détection avec le moins de faux
positifs. Cette réduction des faux positifs, donc des
amniocentèses et des complications potentielles
associées (perte foetale, environ 1 / 150), est une
option privilégiée par une proportion croissante
de femmes. Toutefois, pour atteindre ce taux
d’efficacité, le résultat ne doit être calculé
qu’après l’obtention de la biochimie du 2e trimestre. En d’autres mots, dans le cadre du test
intégré aucun résultat préliminaire ne peut être
communiqué aux patientes après les analyses
du 1er trimestre (PAPP-A + c.n.). Pour ceux qui
désirent un résultat précoce, le test combiné au
1er trimestre est adéquat. Lorsque l’expertise
pour effectuer la clarté nucale n’est pas
disponible, le test sérique intégré est alors la
meilleure alternative. Finalement l’échographie de
18 à 20 semaines peut apporter une dernière
modulation du risque chez ceux qui sont
ambivalents face à une procédure diagnostique (amniocentèse) suite au risque obtenu
après le dépistage du 1er ou 2e trimestre.
OVO
propos
03
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François Bissonnette
Bernard Couturier
Robert Hemmings
Louise Lapensée
Dépistage du DEUXIÈME TRIMESTRE
(15-21 SEMAINES) TRISOMIE 21
Bulletin de la Clinique de fertilité OVO • Numéro 1 • Mai 2004
Bernard Couturier, Johanne Dubé, Normand Brassard
Clinique de fertilité OVO
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importante de mortalité périnatale et morbidité
infantile. À une incidence d’environ 1 / 700,
la trisomie 21 (Syndrome de Down) est de loin
l’anomalie la plus fréquente. Ces enfants, dont le
quotient intellectuel moyen est d’environ 40, ont
L’expression phénotypique de la Trisomie 21
Le risque de base est ensuite multiplié par le ratio de
plusieurs marqueurs du 2e trimestre en association. De plus, l’intégration des marqueurs du 1er trimestre (PAPP-A
se traduit par des anomalies échographiques
vraisemblance et devient le nouveau risque à priori
et clarté nucale) permet d’améliorer le taux de détection et diminuer les faux positifs (Tableaux 02 et 03).
observées précocement (ex : clarté nucale) ou encore
qui sera modifié par le résultat du prochain test.
tardivement (ex. : pli nucal). Également, l’unité foe-
RISQUE DE BASE X RATIO DE
VRAISEMBLANCE
to-placentaire dua trisomique sécrète anormalement
un risque élevé de démence (45-100 %).
Environ 40 % ont des malformations cardiaques
le résultat est retrouvé dans une population de fœ-
RISQUE À PRIORI
tus trisomiques par rapport à la population normale
X
X
X
X
nement de la chirurgie l’espérance de vie se
test est effectué, la fréquence relative avec laquelle
sert à établir un ratio de vraisemblance (R.V.).
situe à 50 ans. Les coûts financiers et psychosociaux reliés au soutien de ces derniers sont
R.V.
R.V.
R.V.
R.V.
(C.N. ± os nasal)
(sérologie 1er trimestre)
(sérologie 2e trimestre)
(échographie 2e trimestre)
énormes.
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L’avènement de tests de dépistage et de tests
diagnostiques fiables et précoces permet d’offrir
des interventions aux parents incluant l’interruption
de grossesse. Le domaine du dépistage prénatal
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a énormément évolué au cours des dernières
années; nous effectuerons ici une revue de ce sujet.
Performance d’un test de dépistage
QUALITÉ DES TESTS - VALEUR SEUIL
Le résultat du test de dépistage utilisé sera comparé à la valeur seuil prédéfinie (ex. : 1 / 250). Une procédure
diagnostique (amniocentèse / biopsie choriale) est suggérée lorsque le risque évalué est supérieur à la valeur seuil.
Plus le test utilisé sera performant, meilleur sera son taux de détection (sensibilité) en limitant le taux
d’intervention invasive (valeur prédictive positive / négative).
Comité de rédaction :
François Bissonnette, Bernard Couturier, Robert Hemmings
Louise Lapensée, Renée Cardinal, Simon Phillips
Création et réalisation graphique : Média Urbain
Impression : Quebecor World
21, tel l’inhibine A (1,7 MoM), l’estriol (0,75 MoM) et l’fœtoprotéine (0,75 MoM). L’hCG peut être utilisé
aussi bien au 1er qu’au 2e trimestre. Pour améliorer la performance du test de dépistage, il faut utiliser
différents produits (ex. : hCG). Chaque fois qu’un
majeures à la naissance, mais avec le perfection-
A partir de 15 semaines, d’autres marqueurs biochimiques sont utilisés pour le dépistage de la Trisomie
OVO PROPOS est une publication trimestrielle de la
Clinique de fertilité OVO.
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TABLEAU 02
DIAGNOSTIC PRÉNATAL
DES ANEUPLOÏDIES
Les anomalies chromosomiques sont une cause
R.V. = % trisomique avec résultat +
% normal avec résultat +
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Benn, P. Lancet, 2003
TABLEAU 03
Dépistage
B - TESTS MODIFICATEURS /
RATIO DE VRAISEMBLANCE
Test
No. faux +
pour 85 % détection
Clarté nucale seule
Sérique 2e T (AFP + hCG + Estriol + Inhibine)
Combiné 1er T (Clarté nucale + hCG + PAPP-A)
Intégré sérique seul
Intégré sérique + clarté nucale
Chance d’avoir
trisomie si test +
20
6,2
6,1
2,7
1,2
1/104
1/32
1/32
1/14
1/6
Wald N. + ass. Étude S.U.R.U.S.S. - Health technol. Assess., 2003
8000, boul. Décarie, bureau 100, Montréal (Québec) H2P 2S4
Tél.: (514) 798-2000 - Télec.: (514) 798-2001
[email protected] - www.cliniqueovo.com
Risque individualisé
DÉPISTAGE SÉQUENTIEL
À l’échographie de 18-20 semaines, la présence ou l’absence des différents marqueurs associée à la
Trisomie 21 permet d’établir un ratio de vraisemblance et modifier l’évaluation finale du risque. Ainsi, une
femme ayant un risque évalué à 1 / 250 après le dépistage intégré et qui présente une échographie normale
à 19 semaines, voit son risque ajusté à 1 / 833 (Tableau 4).
Dépistage du PREMIER TRIMESTRE
(11-14 SEMAINES) TRISOMIE 21
Les tests de dépistage servent à identifier les
MARQUEURS SÉRIQUES
Cet espace est significativement plus important
individus qui sont à risque élevé d’avoir un
En présence de Trisomie 21, la concentration sérique
chez les trisomiques 21. Si utilisé seul, ce marqueur
Syndrome de Down,
fœtus trisomique. Afin d’individualiser le risque,
du hCG libre est plus élevée (environ 2 MoM) alors
permet environ 70 % de détection pour 5 % de
Âge maternel / gestationnel
c’est-à-dire de trouver le risque spécifique à cette
que celle du PAPP-A est plus faible (environ
tests faux positifs. L’association de la clarté nucale
mère et à cet âge gestationnel, il faut établir un
0,5 MoM). Lorsqu’ils sont utilisés ensemble sans
avec les marqueurs biochimiques du 1er trimestre
autre test, ces deux marqueurs procurent un taux de
(test combiné) procure un taux de détection de
détection de 60 % avec 5 % de tests faux positifs
85 % avec 5 % de tests faux positifs.
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risque de base (risque à priori) et le multiplier par une
série de modificateurs modulés sur les tests effectués
(Ratio de vraisemblance).
TABLEAU 01
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A - RISQUE DE BASE
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Le risque de base dépend de l’âge maternel
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et gestationnel (tableau 01) de même que de
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l’histoire antérieure. Le risque augmente avec l’âge
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Snijders, 1999
Pli nucal
Humérus court
Fémur court
Foci �
Hyperéchogénécité intestin
Malformation majeure
Scan négatif : Ratio vraisemblance 0,3
dans la population.
Positif
Négatif
Si isolé
53
22
7,9
6,4
21
32
0,67
0,68
0,62
0,75
0,87
0,79
9,8
4,1
1,6
1,1
3
5,2
Nyberg, 2001, Bromley, 2002
• Os nasal
AUTRES ANOMALIES DÉTECTÉES
MARQUEURS ÉCHOGRAPHIQUES
À l’échographie du premier trimestre, l’os nasal
• Clarté nucale
n’est pas visualisé chez environ 70 % des
Avec le dépistage sérique du 2e trimestre, environ
La clarté nucale représente une accumulation
fœtus ayant une trisomie 21, comparativement à
d’œdème sous-cutané dans la région thraco-
seulement 1 % chez les fœtus normaux.
80% des anomalies ouvertes du tube neural
peuvent être détectées suite à l’augmentation
de l’fœtoprotéine. Également, les trisomies 18
et 13 de même que les triploïdies sont identifiées
à 90 % par les modifications des marqueurs
biochimiques, tant au 1er qu’au 2e trimestre. Si la
clarté nucale est supérieure au 95e percentile pour
l’âge gestationnel, il y a un risque significatif de
malformation cardiaque (sensi 55 % et UPP 1,5 %)
et l’échographie cardiaque fœtale à 22 semaines
est suggérée.
cervicale et est normalment observée par échoL’incorporation de ce marqueur au test combiné
graphie entre 11 et 14 semaines.
maternel mais diminue avec l’âge gestationnel
pourrait améliorer le taux de détection à plus
à cause du taux élevé de mortalité in utero.
de 90 %. Toutefois, il y a des différences raciales
Environ 90 % des trisomies 21 surviennent de novo
importantes et des études de population générale
sont nécessaires pour déterminer l’indépendance
suite à une non disjonction. Toutefois, une histoire
de ce marqueur de même que la faisabilité de la
antérieure de trisomie 21 confère une augmen-
technique.
tation de 0,75 % du risque spécifique à l’âge
maternel / gestationnel. Ainsi, une femme de
CONCLUSION
25 ans à 12 semaines voit son risque passer de
0,106 % (1 / 946) à 0,856 % (1 / 117).
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02
propos
TABLEAU 04
(RATIO VRAISEMBLANCE)
propos
À la lumière de ces résultats, il apparaît que l’âge
maternel et la clarté nucale seule ne sont pas les
meilleurs tests de dépistage prénatal. Le test
intégré est à ce jour le plus performant; ce test procure
le meilleur taux de détection avec le moins de faux
positifs. Cette réduction des faux positifs, donc des
amniocentèses et des complications potentielles
associées (perte foetale, environ 1 / 150), est une
option privilégiée par une proportion croissante
de femmes. Toutefois, pour atteindre ce taux
d’efficacité, le résultat ne doit être calculé
qu’après l’obtention de la biochimie du 2e trimestre. En d’autres mots, dans le cadre du test
intégré aucun résultat préliminaire ne peut être
communiqué aux patientes après les analyses
du 1er trimestre (PAPP-A + c.n.). Pour ceux qui
désirent un résultat précoce, le test combiné au
1er trimestre est adéquat. Lorsque l’expertise
pour effectuer la clarté nucale n’est pas
disponible, le test sérique intégré est alors la
meilleure alternative. Finalement l’échographie de
18 à 20 semaines peut apporter une dernière
modulation du risque chez ceux qui sont
ambivalents face à une procédure diagnostique (amniocentèse) suite au risque obtenu
après le dépistage du 1er ou 2e trimestre.
OVO
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