Vol 21 No 1 - Centre intégré de santé et de services sociaux de

Février 2012
Vol. 21, no 1
LE PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE PRÉNATAL
DE LA TRISOMIE 21
Déploiement dans Lanaudière à compter du 12 mars 2012
INTRODUCTION
L’incidence de la trisomie 21 ou syndrome de Down est d’environ 1 cas pour 800 naissances vivantes. La
probabilité d’avoir un enfant trisomique augmente avec l’âge passant de 1 sur 1500 à 20 ans à 1 sur 28 à
l’âge de 45 ans. La trisomie 21 est une des anomalies chromosomiques les plus fréquentes à la naissance.
Il existe plusieurs méthodes de dépistage prénatal de la trisomie 21 qui combinent le dosage de
marqueurs biochimiques dans le sang de la mère avec ou sans la mesure de marqueurs échographiques
chez le fœtus.
Les marqueurs biochimiques
PAPP-A (Protéine A plasmatique)
B-hCG (Hormone chronionique
gonadotropique)
AFP (Alpha-fœtoproteine)
uE3 (Oestriol non conjugué)
Inhibine A
Sa concentration est généralement réduite dans les grossesses avec
syndrome de Down
Sa concentration est généralement augmentée dans les grossesses avec
syndrome de Down
sa concentration est généralement réduite dans les grossesses avec
syndrome de Down
Sa concentration est généralement réduite dans les grossesses avec
syndrome de Down
Sa concentration est généralement augmentée dans les grossesses avec
syndrome de Down
Ces marqueurs peuvent être affectés par plusieurs facteurs tels le tabagisme, le diabète et les
grossesses gémellaires ou multiples. Aussi, le poids influence la concentration de ces marqueurs dans le
sang de la mère (chez les femmes minces, leur concentration augmente et chez les femmes obèses, elle
diminue). L’origine ethnique en affecte également la concentration (les femmes de race noire ont des
concentrations plus élevées). Finalement, la concentration de ces marqueurs varie dans le cas des
grossesses assistées.
Les marqueurs échographiques
L’échographie de datation
Pour établir avec plus de précision l’âge gestationnel, l’échographie de datation est conseillée. Cette
er
e
échographie est préférablement pratiquée au 1 trimestre, à partir de la 9 semaine de grossesse et
e
avant la 14 semaine complétée.
Dans les cas où cette échographie n’est pas disponible, l’âge gestationnel est calculé à partir de la date
du début de la dernière menstruation.
La clarté nucale
e
e
Elle est effectuée à partir de la 11 semaine de grossesse et avant la 14 semaine. Par un examen
échographique, elle mesure la couche sous-cutanée de liquide entre la peau et la colonne cervicale du
foetus. Il y a une association entre l’augmentation de la taille de la clarté nucale et le syndrome de Down.
Les algorithmes de dépistage utilisés
Plusieurs algorithmes de dépistage existent actuellement. Selon la directive clinique commune de la
Société des obstétriciens et gynécologues du Canada - Collège canadien des généticiens médicaux
(SOGC-CCGM), le taux de détection devrait être supérieur à 75 %, et le taux de faux positif d’au plus 3 %
pour les tests du premier trimestre, et de 5 % pour ceux au deuxième trimestre.
Le dépistage au cours du premier trimestre
Le test combiné (clarté nucale conjointement avec des marqueurs biochimiques) :
e
e
La mesure de la clarté nucale est effectuée entre la 11 et la 14 semaine de gestation en plus du dosage
des marqueurs biochimiques du premier trimestre (B-hCG libre et PAPP-A) et du calcul de l’effet de l’âge
maternel. Ce test a un taux de détection de 78 % et un taux de faux positif à 3 %, avec un seuil de risque
à terme de 1 sur 325. Il permet aussi de dépister les trisomies 13 et 18. L’obtention de résultats dès le
début de la grossesse est l’un des avantages du test combiné. Cependant, l’accès limité à la clarté
nucale restreint son utilisation.
Le dépistage du deuxième trimestre
Le dépistage à quatre marqueurs :
e
e
Quatre marqueurs sont mesurés entre la 14 et la 20 semaine (B-hCG libre, AFP, inhibine A et uE3) tout
en calculant l’effet de l’âge maternel. Ce test a un taux de détection entre 75 et 80 % et un taux de faux
positif entre 3 et 5 % avec un seuil de risque à terme de 1 sur 230. Il permet également de dépister la
trisomie 18 et d’autres anomalies comme les malformations du tube neural. Ce test est avantageux pour
les femmes qui consultent tardivement.
La combinaison du dépistage du premier et deuxième trimestre
Le dépistage prénatal intégré :
e
e
Cet algorithme consiste à effectuer, au cours du premier trimestre, entre la 11 et la 14 semaine de
grossesse, la mesure de la clarté nucale et le dosage sérique (B-hCG libre et PAPP-A). Au deuxième
e
e
trimestre, entre la 14 et la 20 semaine, le dosage de quatre marqueurs hCG total, AFP, uE3 et Inhibine A
est effectué. Le calcul du risque se fait en incluant l’effet de l’âge maternel. Ce test a un taux de détection
entre 85 et 87 % et un taux de faux positif entre 0,8 et 1,5 % avec un seuil de risque à terme de 1 sur 200.
C’est le test le plus performant pour les femmes qui consultent tôt mais les résultats sont plus tardifs.
Le dépistage sérique intégré :
Le dosage des marqueurs biochimiques (PAPP-A et B-hCG libre ou PAPP-A seulement) est mesuré
e
e
e
entre la 10 et la 14 semaine de grossesse mais sans faire de clarté nucale. De plus, entre la 14 et la
e
20 semaine, d’autres marqueurs sont mesurés (AFP, uE3 et inhibine A et hCG total). Ce test a un taux
de détection entre 85 % et un taux de faux positif de 4,4 % avec un seuil de risque à terme de 1 sur 200.
Le dépistage sérique intégré est la meilleure option pour les régions où la clarté nucale n’est pas disponible.
Cependant, pour être fiable, la date précise de la grossesse doit être obtenue sinon une échographie de
datation doit être faite. En cas de résultat de probabilité élevée au dépistage sérique, il faudra confirmer
l’âge gestationnel par échographie si elle n’a pas été réalisée préalablement.
Selon la directive clinique commune SOGC-CCGM, chaque province devrait déterminer ce qui est le plus
approprié sur son territoire selon les ressources disponibles.
Le programme proposé au Québec
Le Programme québécois de dépistage prénatal de la trisomie 21 (PQDPT21) vise à rendre gratuitement
accessible à toutes les femmes enceintes et aux couples du Québec, sur une base volontaire, un test de
dépistage prénatal de la trisomie 21 couvert par le régime d’assurance maladie. La participation au
dépistage est facultative et doit reposer sur un consentement libre et éclairé des femmes enceintes et
des couples.
Le programme, qui est implanté graduellement au Québec depuis 2010, sera déployé à compter du
12 mars 2012 dans la région de Lanaudière.
La femme enceinte doit signer un formulaire de consentement et de requête de laboratoire si elle accepte
de participer au programme. En revanche, si elle refuse,
la case « Refus » figurant sur le formulaire de consentement et de requête de laboratoire devra
être cochée;
les initiales du professionnel ou la signature de la femme enceinte devront apparaître sur le
formulaire;
la troisième copie du formulaire devra être mise au dossier de la patiente (elle pourra servir à
démontrer que le programme a été offert);
une copie du formulaire devra être envoyée par la poste au laboratoire du CHU Sainte-Justine
pour fin de statistiques. L'envoi pourra se faire par lot, une ou deux fois par mois.
CHU SAINTE-JUSTINE
Laboratoire central, pièce 2936 (2e étage, bloc 9)
3175, chemin de la Côte-Sainte-Catherine
Montréal (Québec) H3T 1C5
La méthode de dépistage prénatal retenue par le MSSS pour le Programme québécois de dépistage
prénatal de la trisomie 21 est le dépistage sérique intégré. Cette méthode consiste à mesurer des
er
e
marqueurs biochimiques au 1 et au 2 trimestre de la grossesse par deux prélèvements sanguins chez
la femme enceinte.
Un premier prélèvement sanguin destiné à mesurer un marqueur biochimique dans le sang maternel
+0
+6
(PAPP-A) effectué au cours du premier trimestre (10 - 13 semaines).
e
+0
+6
Un second prélèvement sanguin est effectué au début du 2 trimestre (14 - 16 semaines) pour
mesurer quatre marqueurs (hCG, AFP, uE3 et inhibine A). Les échantillons pour le dépistage des
e
e
marqueurs du 2 trimestre sont acceptés jusqu’à la 20 semaine de grossesse. Un délai minimal de 8 à
10 jours entre les deux prélèvements doit être respecté.
Les résultats sont transmis au médecin ou au professionnel de la santé qui a prescrit le test, dans les
trois à cinq jours ouvrables après la réception du deuxième prélèvement, lorsque ceux-ci indiquent une
probabilité élevée de trisomie 21 (probabilité égale ou supérieure au seuil de 1/300) ou dans les
sept jours ouvrables après la réception du deuxième prélèvement, lorsque la probabilité est faible
(probabilité inférieure au seuil de 1/300).
Par la suite, les femmes ayant une probabilité élevée de trisomie 21 peuvent faire une amniocentèse si
elles le désirent afin de confirmer le diagnostic.
Il est à noter que si l’échographie de datation n’est pas disponible, l’âge gestationnel est calculé à partir
de la date du début de la dernière menstruation. Une accessibilité limitée à l’échographie de datation
dans une région donnée n’est pas un frein à l’implantation du programme.
La clarté nucale peut être intégrée au calcul de la probabilité de la trisomie 21 si elle est disponible.
Toutefois, les professionnels qui veulent intégrer une mesure de clarté nucale au programme doivent
répondre à certains critères d’exigence. L’information, pour soumettre une mesure de clarté nucale au
PQDPT21 est décrite sur le site internet pour les professionnels. (www.msss.gouv.qc.ca/depistageprenatal/professionnels), à l’onglet « Clarté nucale ».
Dans Lanaudière, actuellement, à cause de l’augmentation importante du nombre de naissances et d’un
manque de ressources, offrir une échographie de datation à toutes les femmes enceintes s’avère difficile.
Dans un premier temps, le programme sera donc implanté dans la région de Lanaudière en utilisant la
date du début de la dernière menstruation pour calculer l’âge gestationnel. Une datation par échographie
sera effectuée lorsque la datation en fonction de la dernière menstruation ne s’avère pas fiable. Pour tout
dépistage sérique dont le résultat présente une probabilité élevée, calculé selon une datation effectuée
en fonction de la dernière menstruation, une échographie devra être menée afin de confirmer l’âge
gestationnel.
Par ailleurs, l'Agence, les CSSS de la région et le MSSS travailleront en étroite collaboration au cours
des prochains mois dans le but de trouver des solutions aux problèmes d’accès à l’échographie de
datation et à une mesure de clarté nucale.
Une formation en ligne destinée aux professionnels de la santé a été développée par le MSSS :
http://www.msss.gouv.qc.ca/depistage-prenatal/professionnels/formation. Il est recommandé de suivre la
formation en ligne avant d’offrir le test auprès des femmes enceintes et des couples.
Le MSSS a également élaboré des outils d’information à l’intention des professionnels de la santé. Il
s’agit d’un cadre de référence, d’un site Web, d’un aide-mémoire ainsi que d’un formulaire de
consentement et de requête de laboratoire (AH-611). Un site Web et un dépliant d’information ont aussi
été conçus pour les femmes enceintes et les couples. Les différents outils vous seront distribués
quelques semaines avant le déploiement du Programme dans la région.
Références bibliographiques
DIRECTIVE CLINIQUE COMMUNE SOGC-CCGM. Dépistage prénatal de l’aneuploïdie fœtale en ce qui concerne
les grossesses monofœtales, JOGC, No 261 (remplace no 187, février 2007), juillet 2011, p. S1-S18.
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX. Programme québécois de dépistage prénatal de la
trisomie 21, cadre de référence. 2009. www.msss.gouv.qc.ca section Documentation, rubrique Publications.
ANTENATAL SCREENING FOR DOWN’S SYNDROME – LEAFLET PRINT – PATIENT UK. Antenatal Screening for
Down’s Syndrome, http://www.patient.co.uk/printer.asp?doc=40001757
Publication : Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de
Lanaudière.
Responsables de la publication : Dalal Badlissi, Md, MSc, FRCP santé publique et
médecine préventive, service prévention-promotion.
En collaboration avec Marie-Claude René, agente de planification, de programmation et de
recherche, direction régionale des affaires médicales et universitaires.
Mise en page : Yolande Renaud, service prévention-promotion.
Comité de lecture : Jean-Pierre Trépanier Md, MSc ,FRCP, santé publique et médecine
préventive, directeur de santé publique, Rosalie Ménard, agente de planification, de
programmation et de recherche, direction régionale des affaires médicales et universitaires et
Marie-Josée Charron, agente de communication, direction des communications et des
relations publiques pour l’Agence, Denis Ouellet, MSc, adjoint au directeur, direction de la
biovigilance, direction générale des services de santé et médecine universitaire, MSSS et
Frédérique St-Jacques, Md, obstétricien-gynécologue, CSSSNL.
Bulletin disponible sur le site Web de l’Agence au www.agencelanaudiere.qc.ca.
Dépôt légal : 1er trimestre 2012
ISSN : 1718-9497 (imprimé)
ISSN : 1920-2555 (en ligne)
Bibliothèque et Archives Canada
Bibliothèque et Archives nationales du Québec