Autorisation médicale Règlement intérieur Droit à l`image

Autorisation médicale
Je soussigné,
Autorise les responsables du club à prendre toutes les décisions nécessaires en cas d'accident à
l'entraînement ou en compétition (la personne à contacter figurant sur la fiche de renseignements sera
prévenue dès que possible).
Fait à Mont de Marsan,
Le :
Signature de l'intéressé :
(ou du représentant légal)
Règlement intérieur
Je soussigné
Certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du club de judo
Fait à Mont de Marsan,
Le :
Signature de l'intéressé :
(ou du représentant légal)
Droit à l'image
Je soussigné
Autorise le club Mont de Marsan judo à publier sur internet, dans des articles de presse ou sur tous
supports
Participants à la promotion du club les photographies réalisées lors des entraînements ou des
manifestations impliquant le club.
Fait à Mont de Marsan,
Le :
Signature de l'intéressé :
(ou du représentant légal)
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné(e) Docteur : (Identité praticien)…………………............................................
Certifie que :(Nom, prénom)…………………………………….......................................................
Ne présente pas de contre-indication à la pratique du Judo, Ju-Jitsu et disciplines
associées.
OBLIGATOIRE pour les compétiteurs et judokas participants à des animations, mention de la main du
praticien :
« Apte à la compétition »
……………………………………………………………………………….......................................................................................
Fait à : (n° agrément et signature)
Le :
Rappel : le passeport sportif doit également être signé
MONT DE MARSAN JUDO
ENCADREMENT
Directeur Technique :
DAMIEN Gabriel
Professeur diplômé d’état
Ceinture noire 4ème DAN
LIEU D’ENTRAINEMENT
Salle Stéphane FERNANDEZ MECA
Foyer Majourau
475 bd Chemin Vert
40 000 MONT DE MARSAN
TARIFS
Inscription : 110 € (dont 37 € de licence FFJDA et 73 € de cotisation club).
INSCRIPTIONS
Inscriptions et renseignements aux horaires
des cours.
Début des cours le mardi 06 septembre
2016
Dossier d’inscription téléchargeable sur le
site du club : www.mdmjudo.fr
Essai gratuit
NOUS CONTACTER
Tél: 06 07 29 64 69
[email protected]
Site: www.mdmjudo.fr
HORAIRES
Le Mardi :
17H30 - 18H30 : 6 – 9 ans Ecole de judo
18H30 – 19H45 : 10 – 13 ans Ecole de judo
19H45 – 21H15 : Ados – Adultes (Loisirs et compétition)
Le Mercredi :
17H00 - 17H45 : 4 – 5 ans Baby Judo (Eveil judo)
Le Vendredi:
17H30 - 18H30 : 6 – 9 Ans Ecole de judo
18H30 - 19H45 : 10 – 13 Ans Ecole de judo
19H45 - 21H15 : Ados – Adultes (Loisirs et compétition)
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CONTRAT D’ASSURANCE commun avec ma demande de licence
FORMULAIRE LICENCE FFJDA de la SAISON SPORTIVE 2016- 2017
EXEMPLAIRE À REMETTRE POUR VALIDATION
I
DE L’INSCRIPTION AU CLUB ET A LA F.F.J.D.A.
Prix de la licence : 37 €
Club N°
400030
JUDO JUJITSU
Saison 2016-2017 L’assurance « responsabilité civile » souscrite par la FFJDA, par l’intermédiaire de MDS CONSEIL auprès de ALLIANZ (contrat n°
55180788), est incluse dans le prix de la licence et protège tout licencié dans la participation aux activités fédérales assuré es dans le cas d’un dommage subi
par autrui à la suite d’un évènement dont le licencié est responsable directement ou indirectement en application du Code Civil. Pour connaître le détail de ces
garanties, se reporter au site http://www.ffjudo.com/ffj/La-federation/Assurance .
L'ASSURANCE ACCIDENTS CORPORELS souscrite par la FFJDA, par l’intermédiaire de MDS CONSEIL auprès de MUTUELLE DES SPORTIFS
(contrat n° 2036) (cotisation due au titre des garanties de base visées ci-après : 2,52 € TTC)
Assuré : Personne physique titulaire d'une licence Fédérale en vigueur ou en cours d'établissement ayant souscrit l’assurance accidents corporels
Sont exclus :
achting à plus
de 5 miles des côtes, sports aériens, alpinisme, varappe, hockey sur glace, bobsleigh, skeleton, saut à ski, ski hors-pistes, kite surf, sports en eaux vives, saut
MONT DE MARSAN JUDO
mplot, mouvement populaire auxquels
Numéro de licence
d’alcool, de drogues ou de
osion, d’irradiation, de dégagement de chaleur provenant de la transmutation
renouvellement ou déja licencié
Nom :
Prénom
Nom de jeune fil e (en cas de changement de situation)
/
/
Date de naissance :
Sexe (F ou M)
Code postal
Ville :
Nom de rue :
Adresse complète - N° de rue :
Couleur de la ceinture:
Adresse de messagerie:
(BA)Blanche,(BJ)Blanche/Jaune, (JA)Jaune, (JO)Jaune/Orange, (Or)Orange,
(OV)Orange/Verte, (VE)Verte,(BE)Bleu,(MA)Marron
de noyaux d’atome ou de la radioactivité.
Décès (*)
Dojo:
A-B-C (à remplir par le club). Si le club à plusieurs dojo, les identifier par une
lettre, les listes que vous receverez seront classées par ordre alphabétique
de dojo ainsi que les formulaires de renouvellement de licences.
EN CAS D’ACCIDENT DE SPORT
UNIQUEMENT
Date :
/
/
CN :
DAN
-LOI DU 06.01.1978 modifiée" Informatique, fichiers et libertés" Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFJDA. A défaut,
votre demande de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FFJDA à traiter et conserver par informatique les données vous concernant
Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de mise à Jour des données vous concernant auprès du service licences de la FFJDA. Ces informations sont destinées à la FFJDA et peuvent être
communiquées à des tiers. La FFJDA s'engage à leur demander de respecter les droits applicables en matière de droit à la vie pnvée et de protection personnelle. Si vous vous opposez à ce que vos données
à caractére personnel soient communiquées à des tiers a des fins de prospection, notamment commerciale, veuillez cocher la case suivante
- ASSURANCE :
L’établissement de la présente licence permet à son titulaire de bénéficier de l’assurance Responsabilité Civile souscrite par la FFJDA auprès d’ALLIANZ par l’intermédiaire de MDS CONSEIL. Par ailleurs, la
FFJDA lui donne la possibilité de bénéficier de l’assurance Accidents Corporels, souscrite auprès de la Mutuelle des Sportifs, par l’intermédiaire de MDS CONSEIL. Le soussigné déclare avoir pris connaissance
et accepté l’ensemble de ces garanties telles qu’indiquées dans la notice d’information qui lui est remise ce jour.Le montant de l’assurance Accidents Corporels est de 2,52 € TTC. L’adhésion à plusieurs
disciplines fédérales n’entraîne pas le cumul de garanties d’assurances.
Le soussigné déclare avoir été informé, dans la notice d’assurance, des possibilités d’extensions optionnelles complémentaires aux garanties de base ou de toute autre garantie adaptée à sa situation qu’il peut
avoir intérêt à souscrire personnellement auprès de la Mutuelle des Sportifs (bulletin de souscription disponible auprès du club ou téléchargeable sur le site Internet de la FFJDA www.ffjudo.com) ou de
l’assureur de son choix.
Le soussigné prend acte de sa représentation comme membre participant de la MUTUELLE DES SPORTIFS auprès de son assemblée générale par l’élection d’un représentant par le comité directeur fédéral
(consultation des statuts et du règlement général de la MUTUELLE DES SPORTIFS dans les textes officiels –recueil disponible auprès du club et sur www.ffjudo.com).
La FFJDA informe ses licenciés de leur intérêt à souscrire une assurance Accidents Corporels. En cas de refus de souscription de l’assurance Accidents
Corporels proposée par la FFJDA, le club doit s’assurer que le soussigné a bien pris connaissance des informations assurances figurant au dos du formulaire à
conserver par le licencié et qu’il prend sa décision en toute connaissance de cause
Date:
SIGNATURE POUR REFUSER L'ASSURANCE ACCIDENTS CORPORELS PROPOSEE PAR LA
FFDJA
Accident corporel grave
d’expert)
Téléphone portable:
- Refus d’assurance :
Si le soussigné refuse de souscrire à l'assurance
Accidents Corporels proposée par la FFDJA et non obligatoire, il reconnaît avoir été
informé des risques encourus par la pratique du Judo et D.A. pouvant porter atteinte
à son intégrité physique Il ne réglera pas la somme de 2,52 € TTC avec la licence.
- Moins de 16 ans
- 16 ans et plus
Invalidité (franchise 5%)
La licence est obligatoire avant le 1er septembre 2016 pour les trois
dirigeants du club ou de la section (Président, Secrétaire Général et Trésorier) et doit
faire partie du 1er envoi, afin de permettre au club de bénéficier des garanties de
responsabilité civile et de protection juridique.
Attention : ce document précise au dos les garanties complémentaires qui
peuvent être souscrites par l’intermédiaire de MDS CONSEIL.
Les notices d'assurance sont téléchargeables sur le lien suivant :
http://www.ffjudo.com/ffi/La-federation/Assurance
GUIDE D'UTILISATION
La présente demande de licence doit impérativement être datée et signée par l’adhérent ou son représentant légal.
LA NOTICE EST LUE AVANT LA SIGNATURE DES PRÉSENTES ET CONSERVÉE PAR L'ADHÉRENT
Prévoir l'envoi des licences à la FFJDA, le plus tôt possible. Nous avons un délai d'environ quatre semaines pour le retour des documents.
Tout titulaire d'une licence fédérale s'engage à respecter les statuts et règlements de la FFJDA (recueil des textes officiels disponible auprès du club et sur www.ffjudo.com)
Représentant légal :
" Lu et Approuvé "
(nom et qualité)
date et signature obligatoire
Date :
/
/ 201_
Frais de soins de santé
Forfait journalier hospitalier
Frais de 1er transport
Forfait optique / dentaire
Remise à niveau scolaire ou
universitaire Franchise 15 jours (3
jours en cas d’hospitalisation)
Indemnités Journalières
(Maximum 365 jours)
LICENCIES
8 000 €
35 000 €
65 000 € (**)
ENSEIGNANTS
50 000 €
95 000 € (**)
DIRIGEANTS
50 000 €
95 000 € (**)
ATHLETES DE HAUT NIVEAU
130 000 €
250 000 € (**)
1 000 000 € Cette somme est versée en cas d’accident de sport uniquement
Remboursement à hauteur de 15 000 € maximum, sur présentation de justificatifs, des dépenses urgentes et frais
d’accompagnement (maxi : 4 mois suivant la date de l’accident)
Avant la consolidation, lorsqu’il constaté par expertise médicale que suite à l’accident le blessé court le risque d’une
invalidité fonctionnelle prévisible supérieure ou égale à 66%, la MDS lui verse un capital forfaitaire immédiat de 100 000
€ (celui-ci restant acquis en cas de rémission, si le blessé n’atteint pas à la consolidation le taux de 66%)
A la consolidation et si le taux d’invalidité atteint ou excède 66%, il est versé le solde du capital revenant au blessé, soit
la différence entre le capital de 1 000 000 € et le forfait immédiat de 100 000 € précédemment réglé.
200 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale
Frais réels
Frais réels
500 € par accident
800 € par accident
800 € par accident
800 € par accident
30 € par licencié et par heure de
30 € par licencié et par heure
soutien scolaire ou universitaire
de soutien scolaire ou
(maxi 350 h)
universitaire (maxi 350 h)
50 € / jour (Franchise de 30 jours, ramenée à 3 jours
en cas d’hospitalisation, les soins ambulatoires n’étant
pas assimilés à une hospitalisation)
Au-delà des prestations définies ci-dessus, l’assuré bénéficie d’un « CAPITAL SANTE » à concurrence d’un montant global maximal par accident de 2 000 € (3 000 €
pour les enseignants, dirigeants et athlètes de haut niveau). Ce Capital Santé est disponible en totalité à chaque accident. S’il a été entamé ou épuisé à l’occasion
d’un premier accident, il se reconstitue en cas d’accident ultérieur.
L’assuré pourra disposer de ce capital pour le remboursement, après intervention de ses régimes de prévoyance obligatoire et complémentaire, et sur justificatifs, de
toutes les dépenses suivantes sous réserve qu’elles soient prescrites médicalement et directement liées à l’accident pris en charge :
Dépassements d’honoraires médicaux ou chirurgicaux, prestations hors nomenclature ou non remboursables par la Sécurité Sociale
Bris de lunettes et perte de
Dents fracturées
Prothèses déjà existantes nécessitant une réparation ou un remplacement
lentilles durant les activités sportives
En cas d’hospitalisation : majoration pour chambre particulière (les suppléments divers de confort personnel : téléphone, télévision, etc. ne sont pas pris en compte) / si
le blessé est mineur : le coût d’hébergement d’un parent accompagnant facturé par l’hôpital, ainsi que les frais de trajet dans la limite de 0,25 € par km
Frais de transport des accidentés pour se rendre de leur
Frais de transport pour se rendre aux soins prescrits médicalement, dans la limite de 0,25 € par km
domicile au lieu de leurs activités scolaires, universitaires, professionnelles, dans la limite de 0,25 € par km
Frais de séjour médicalement prescrits en centre de
rééducation traumatologique sportive
Frais d’ostéopathie (ils devront être prescrits et pratiqués par un médecin praticien)
Et d’une façon générale tous frais de santé prescrits par un médecin praticien.
(*) Majoration de 10% par enfant à charge de moins de 18 ans dans la limite de 50% du capital garanti
(**) Capital versé pour une IPP de 100%, réductible en fonction du taux d’invalidité
LES OPTIONS COMPLÉMENTAIRES : Soucieuse de la protection des licenciés et consciente du devoir d’information que la loi fait peser sur elle, la
FFJDA a souscrit auprès de la MUTUELLE DES SPORTIFS, par l’intermédiaire de MDS CONSEIL, un contrat de prévoyance qui permet de bénéficier, audelà du régime de base attaché à la licence, de garanties complémentaires (Invalidité Permanente, Décès, Indemnités Journalières). Le licencié désireux de
souscrire une garantie optionnelle devra remplir le formulaire de souscription disponible auprès du club ou téléchargeable sur le site Internet de la FFJDA
(www.ffjudo.com) et le renvoyer à MDS CONSEIL (à l’adresse indiquée ci-dessous) en joignant un chèque à l’ordre de MDS CONSEIL du montant de l’option
choisie.
L'ASSISTANCE (souscrite par la FFJDA, par l’intermédiaire de MDS CONSEIL auprès de MUTUAIDE ASSISTANCE) : Rapatriement ou transport sanitaire.
Visite d'un membre de la famille en cas d'hospitalisation supérieure à 10 jours à l'étranger.
Prise en charge des frais médicaux, en complément des
versements effectués par les organismes de protection sociale, à concurrence de 15 500 €, déduction faite d'une franchise de 15,24 € par dossier.
Rapatriement, transport du corps en cas de décès et prise en charge des frais de cercueil à hauteur de 2 300 €.
L'assistance n'intervient qu'après
appel au 01 45 16 65 70.
Pour tous renseignements ou toute déclaration de sinistre, contactez : MDS CONSEIL - 43 rue Scheffer - 75016 PARIS //
Tel. 01 53 04 86 16 / Fax. 01 53 04 86 10 / E-Mail : [email protected]
Fédération Française de Judo, Ju-jitsu, Kendo et Disciplines Associées - Institut du Judo - 21/25, avenue de la Porte de Châtillon - 75680 PARIS Cedex 14
Standard Général :0140521550
- Service Licences :0140521592
- Fax: 0140521590
2016/2017-v0
SASU de courtage et de Conseil au Capital de 330 144€ - SIRET 434 560 199 00011- APE 6622Z - N° immatriculation ORIAS : 07 001 479 (www.orias.fr) - Garantie financière et
assurance de responsabilité professionnelle conformes aux articles L.530-1 et L.530-2 du code des assurances
Ce document n’est pas un contrat d’assurance. Il ne reprend que les grandes lignes des contrats Allianz n° 55180788 et Mutuelle des Sportifs n°
2036 (notices d’information téléchargeables sur le site Internet de la FFJDA www.ffjudo.com). Ce document n’engage pas la responsabilité de MDS
CONSEIL, ALLIANZ, MUTUELLE DES SPORTIFS et FFJDA au-delà des limites des contrats précités.
En cas de réclamation, l’assuré peut s’adresser au Service Réclamations :
01.53.04.86.30 01.53.04.86.10 [email protected] Groupe MDS - Service Réclamations - 2/4 rue Louis David - 75782 Paris Cedex 16
N° licence :
NOM :
Prénom :
Date de Naissance :
Nom, Prénom du responsable pour les mineurs :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Personne à contacter en cas d'urgence :
Nom, Prénom :
Qualité :
TEL :