Autorisation parentale
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Autorisation parentale
DOJO NIVERNAIS AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE POUR LES COMPETITEURS MINEURS Je soussigné(e) ………………………………… …………………………… père, mère ou représentant légal (1) Autorise mon fils ou ma fille (1) ……………………………………………………….,., à participer pendant toute la saison sportive 2014-2015 2015 aux manifestations auxquelles son club l’inscrira. l Il ou elle s’yy rendra sous la responsabilité d’un d encadrant du club. Autorise le responsable de l’encadrement encadrement à faire pratiquer quer tout soin médical urgent (y compris une hospitalisation) ou toute intervention qui s’avèrerait s avèrerait indispensable conformément aux prescriptions prescrip du corps médical consulté (en cas de refus, rayer la mention). A défaut, il ou u elle sera pris(e) pris en charge par les services d’urgence. Certifie que mon fils ou ma fille est à jour de tous ses vaccins. Certifie avoir produit le certificat médical de non contre indication à la pratique du judo en compétition datant de moins d’un un an. an En cas d’URGENCE : Personne à prévenir Nom ………………………………………….. Qualité …………………………………….. Tél ……………… …………………… Nom ………………………………………….. Qualité …………………………………….. Tél ……………… …………………… Renseignements utiles : N° de Sécurité Sociale ……………………… ………………… Nom de l’assuré ………………………… ………………… Mutuelle ………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………….. Allergies connues ………………………………………………………………………………………………… ………………….. Autres ……………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………. Fait à ………………………………………………… …………. Le …………………………………. Signature (1) rayer la mention inutile Cachet du médecin DOJO Nivernais Maison de sports Never FFJDA Ligue de Bourgogne JUDO Certificat Médical Obligatoire pour les compétiteurs Benjamin – Minimes – Cadets – Juniors – Séniors Je soussigné Docteur …………………………… ………………………………certifie certifie avoir examiné ce jour ………………………………………… né le ………………………………… qui présente aucune contre-indication indication à la pratique du JUDO JUJITSU en compétition. compétition Fait à …………………………………………….. le …………………………………………… … Signature Important : Les termes utilisés sur ce document seront les seuls à permettre la pratique de la compétition. Référence : Recueil des textes officiels de la FFJDA 2002-2003 2002