allergies medicamenteuses en pratique.

Aart Toulouse
Mardi 29 janvier 2013
Allergies médicamenteuses
en pratique.
Dr.Jamel Dakhil.
Hôpital Larrey-Toulouse.
Quels médicaments ?
1/Les anesthésiques
généraux.
2/Les B-lactamines.
3/Autres :
• Les quinolones
• Les macrolides.
• Les AINS.
40% des patients
seulement ont une
allergie démontrée.
(P.Demoly)
(1)Les allergies aux médicaments autres que les
bétalactamines
• Les quinolones sont histaminolibérateurs, donc irritants:
• Les TC ne sont pas validés : recours aux tests de provocation (TP) en cas de
nécessité et surtout en cas de réaction non grave.
• Une induction de tolérance est possible.
• Les macrolides: les TC ne sont pas validés et il n’y a pas d’allergie de
classe, c’est-à-dire qu’en cas d’allergie à une molécule, il suffit, en cas de réaction
non grave, de choisir une autre molécule.
• Les anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS):
• Il s’agit d’une hypersensibilité non allergique et les TC ne sont pas validés.
• Il faut recourir au TP pour le diagnostic et la recherche d’alternative
thérapeutique si nécessaire (en cas de réaction non grave),
(2)Les allergies aux bêtalactamines
• Les bêtalactamines constituent une famille
d’antibiotiques qui doivent leur dénomination du
noyau bêtalactame qu’ils ont en commun.
ß-L
ß-L
ß-L
ß-L
Clavames
ß-L
(Aztreonam)
(Imipenem)
Torres MJ. Med Clin N Am 94 (2010) 805–820
Thiazolidine
Dihydrothiazine
Cas cliniques
Cas n°1: choc anaphylactique 1 minute après
la prise de 1 gramme d’amoxicilline.
• Quel bilan?
Les moyens de diagnostic:
•Les tests cutanés (TC).
+++
Validés uniquement pour les bétalactamines.
•Les Tests de Provocation (TP) oral ou injectable = « gold
standard ».
+++
• Les tests biologiques n’ont pas de valeur prédictive absolue :
Sensibilité < tests cutanés (TC).
(1).Les tests cutanés
•
•
•
•
Pénicilline G (25000 UI/ml)
Amoxicilline (20-25mg/ml)
Ampicilline (20-25mg/ml)
Augmentin (20-25mg/ml)
• PPL et MDM
• Zinnat (2 mg/ml)
• Rocéphine (2 mg/ml)
• Prick-tests et IDR: en cas d’allergie immédiate (<1 h):lecture après 15-20’.
• En cas de réaction allergique non-immédiate (>1 h):
• IDR: lecture à 48h, 72h et au-delà si réponse positive.
• Patch-tests: le médicament est testé à 10% dans la vaseline
[les concentrations varient selon les auteurs].
• Sensibilité: IDR>Patch-tests.
• Spécificité: Patch-tests>IDR.
Amoxicilline(Clamoxyl), Augmentin=Amoxicilline+Acide Clavulanique
Ampicilline(Totapen,Alfatil), Unacim=Ampicilline+Sulbactam
(2).Les tests de provocation
• En hospitalisation de jour, sous surveillance médicale, en cas de réaction non
grave;
• La sensibilité des TC est insuffisante (43% seulement pour l’amoxicilline), ce
qui signifie que des TC négatifs n’éliminent pas une allergie, d’où le recours
au TP.
• Le TP est indiqué devant:
Une histoire clinique concordante avec une allergie immédiate (<1h) et
des tests cutanés négatifs, quelle que soit la valeur des IgE spécifiques.
Une réaction retardée (>1h) sans critère de gravité (exanthème
maculopapuleux, urticaire retardée).
M. Gouitaa, Rev. Fr. Allergol. 52 (2012) 177–180
Cas n°1: choc anaphylactique 1 minute
après la prise de 1 gramme d’amoxicilline.
•Quel bilan?
•TC aux pénicillines:
•Pénicilline G et Ampicilline: négatifs.
•Amoxicilline: positif en prick-test.
•TC aux céphalosporines:
•Zinnat et Rocéphine: négatifs.
• Conclusions : test positif à l’amoxicilline seule.
Que signifie un test cutané positif à
l’amoxicilline uniquement ?
1. L’ absence d’allergie au noyau BL.
2. Une allergie isolée à la chaîne latérale de l’Amoxicilline.
• Quelles recommandations faire à son médecin
traitant en cas de nouvelle infection ?
• Quelle(s) alternative(s) ?
La recherche d’alternatives se fait par des TP:
TPO avec Oracilline (=pénicilline V) =négatif.
TPO avec Zinnat (=cefuroxime)=négatif.
Recommandations:
• Carte d’identité d’allergique à l’amoxicilline.
• Alternatives recommandées : toute pénicilline et toute
céphalosporine n’ayant pas la même chaîne latérale.
(Oracefal)
(Cefaperos)
(keforal)
(alfatil)
Cas n°2: Choc anaphylactique après
perfusion de Rocéphine
•Quel bilan?
• TC aux pénicillines (péni G, Ampi, Amoxi): négatifs.
• TC aux céphalosporines:
• Prick-tests positifs à Rocéphine (Ceftriaxone) et Claforan
(Céfotaxime).
• Autres céphalo= TC négatifs.
• Conclusions :TC positifs à Rocéphine et
Claforan seulement.
Que signifie allergie isolée à Rocéphine
(ceftriaxone) et Claforan (cefotaxime)?
•TC aux pénicillines négatifs=Pas d’allergie au noyau BL.
•Allergie à Rocéphine et Claforan seuls: ils possèdent une même
chaîne latérale !
Quelle(s) recommandations(s)?
1) Carte d’identité d’allergique :
éviction Rocéphine et Claforan.
2) Quelle(s) alternative(s) proposer ?
TPO amoxicilline (=négatif): Prescrire Amoxicilline.
Prescrire autres céphalo avec chaîne latérale
différente (TP).
Cas n° 3: Choc anaphylactique après perfusion
de Octaplex suivie de Céfazoline
• Mr R.D., 42 ans, cure de hernie ombilicale extériorisée par l’ascite
et ulcérée (cirrhose du foie).
– Avant la chirurgie:
• Perfusion de 1 flacon de Octaplex (facteurs de la coagulation):légère
chute de TA sans tachycardie.
• Perfusion 2è flacon sans problème.
– Au bloc: perfusion de 2 grammes de Céfazoline:
choc anaphylactique, urticaire: Injection d’adrénaline et corticoïdes.
• Quel bilan ?
Quel bilan ?
• Les TC aux pénicillines sont négatifs.
• Les TC aux céphalosporines:
• Zinnat et Rocéphine:négatifs.
• Céfazoline=positif.
Quelles recommandations ?
1. Carte d’identité d’allergique=éviction céfazoline.
2. Quelle(s) alternative(s) ?
AUCUNE EXCLUSION sauf cefazoline!
Allergies aux bétalactamines et chirurgie.
•
2 études Françaises montrent que les céphalosporines sont responsables de:
– 38% environ des anaphylaxies dans le milieu opératoire. [Mertes & al. Ann Fr
Anesth Rea 2004]
– 27% des allergies sévères aux b-lactames. [Kanny & al. JACI 2005;115].
•
L’utilisation accrue de la cefazoline (C1G) dans les protocoles d’antibioprophylaxie en
chirurgie a augmenté le risque de réactions allergiques à la cefazoline.
Réactions souvent sévères, de type immédiat (chocs anaphylactiques, anaphylaxies,
urticaire/angioedème), en partie dues au mode d’administration (=un bolus juste avant la
chirurgie).
L’allergie sélective à la céfazoline est la forme dominante.
La céfazoline n’a pas de chaînes latérales similaires aux autres céphalosporines:
un patient allergique à une autre céphalosporine peut tolérer la céfazoline.
(Poston et al).
[A statement on cefazolin immediate hypersensitivity:Clin & Exper Allergy;41].
C1G
C2G
C3G
Les réactions croisées(RC)
1.
2.
3.
4.
Entre pénicillines
Entre pénicillines et céphalosporines
Entre céphalosporines
Entre pénicillines, céphalosporines et autres
bétalactamines : carbapénèmes et monobactames.
(1)RC entre pénicillines
•
•
•
•
Pénicilline G (25000 UI/ml)
Amoxicilline (20-25mg/ml)
Ampicilline (20-25mg/ml)
Augmentin (20-25mg/ml)
Zinnat (2 mg/ml)
Rocéphine (2 mg/ml)
• Une allergie au noyau bétalactame attestée par des TC positifs à la
pénicilline G et autres pénicillines interdit la prescription de
toutes les pénicillines.
• Une allergie à la chaîne latérale R1 de l’amoxicilline attestée par
des TC positifs à l’amoxicilline seule n’interdit pas la
prescription d’une autre B-lactamine qui n’a pas la même
chaîne latérale.
(2) RC entre pénicillines et céphalosporines
• En cas d’allergie aux pénicillines, il y a un risque accru d’allergie
croisée seulement avec les céphalosporines de 1è génération (C1G) ,
mais pas de risque accru avec les C2G ou les C3G:
– à cause des similarités de structure
– et surtout parce que, jusqu’au début des années 1980, les céphalosporines pouvaient
contenir des traces de pénicillines (production dans les mêmes moules).
• Une méta-analyse trouve chez les patients allergiques aux pénicillines :
•
•
•
un odd-ratio de 4.79 (intervalle de confiance de 95% : 3.71 à 6.17) pour une
réaction allergique à une C1G ou au cefamandole.
un odd-ratio de 1.13 (0.61 à 2.12) pour une C2G
un odd-ratio de 0.45 (0.18 à 1.13) pour une C3G.
Scott Pegler,Brendan Healy.BMJ 2007;335:991.
Conclusion: Pas de risque avec les céphalosporines qui ont des chaînes
latérales différentes de celles des pénicillines ou de l’amoxicilline.
(3)Les RC entre céphalosporines
• Les chaînes latérales des céphalosporines sont les déterminants
majeurs des réactions allergiques aux céphalosporines.
Le risque de RC entre céphalosporines ayant des chaînes latérales différentes
(les 2 chaînes latérales peuvent être différentes) est extrêmement faible.
• 2/3 des RC entre les céphalosporines
sont dues à la reconnaissance
spécifique du radical R1 (ex:cefaclor et
cefalexine; cefotaxime et ceftriaxone).
• Les RC peuvent, aussi, être dues au
noyau BL ou à des similarités des
chaînes latérales en R2.(ex:cefalexine et
cefradine ou cefalotine et cefotaxime)
(4)RC avec les autres bétalactamines:
1) Pour les carbapénèmes (Imipenem):
• Chez les sujets allergiques aux pénicillines, il est recommandé de faire les TC avec
les carbapénèmes et de prescrire les carbapénèmes en cas de TC négatifs.
2) L’aztreonam et autres monobactames:
• Ils ne croisent pas avec les pénicillines ni avec les céphalosporines, sauf le
ceftazidime qui a une chaîne latérale identique avec l’aztreonam :
il y a une réactivité croisée documentée entre ces 2 molécules et l’allergie
au ceftazidime doit faire exclure l’aztreonam et vice-versa.
• Une HS isolée à l’aztreonam peut se voir et est associée à des anticorps dirigés
contre la chaîne latérale de l’aztreonam.
Conclusions (1)
• Seules 20 % des suspicions d’allergie sont confirmées!
• Les raisons:
1)
2)
3)
4)
la Réaction Initiale (RI) n’était pas une réaction allergique;
la RI était due à un autre médicament administré en même temps;
la RI était due à un autre antibiotique, confondu avec une pénicilline;
le patient était devenu tolérant à la pénicilline avec le temps :
« 100% des cas d’allergie sélective à l’amoxicilline négativent leurs tests
après 5 ans de suivi versus 40 % pour les patients allergiques à d’autres
pénicillines ». M.Blanca.
• La peur des litiges induit souvent, de la part des médecins
traitants, une approche de « sécurité avant tout » avec éviction
d’un traitement efficace, sans proposer de bilan.
Conclusions (2)
• Pour les bêtalactamines: en pratique, les TC et les TP sont les
moyens les plus efficients pour le diagnostic de l’allergie aux
bêtalactamines.
• Pour les macrolides et les quinolones:
TC non validés.
Recours au TP (diagnostic ou recherche alternative).
• Pour les AINS: il s’agit d’une HS non allergique :
TC non validés.
Recours au TP(diagnostic ou recherche alternative).