ATTESTATION DE DEPART CERTIFICATE OF DEPARTURE

ATTESTATION DE DEPART
CERTIFICATE OF DEPARTURE
A remplir par l'établissement d'accueil / To be completed by the receiving organisation
Ce formulaire doit être rempli par votre tuteur de stage de l’établissement d'accueil à votre départ. Le
solde du paiement de votre bourse ne se fera que lorsque le Service des Relations Internationales de
l'Université d’Avignon et des Pays de Vaucluse aura reçu cette attestation de départ.
Cette attestation ne pourra être remplie plus d’une semaine avant le départ.
This form should be completed by your mentor in the receiving organisation before you leave. Grant
payments won’t be authorised before the International Office receives this certificate.
This certificate mustn’t be filled in more than a week before the departure.
Je confirme que l'étudiant(e) de l'Université d'Avignon et des Pays de Vaucluse, France
I hereby confirm that the following student from the University of Avignon, France
Nom de l'étudiant(e) ____________________________________________________________________
Student’s name
a effectué la totalité de son stage comme indiqué précédemment
has completed the entire period of his/her internship as indicated initially
de :
__________/__________/__________
From: (dd/mm/yyyy)
à __________/__________/__________
to: (dd/mm/yyyy)
 a changé sa date de départ. La nouvelle date de départ est le __________/__________/__________
has changed his departure date. The new departure date is
(dd/mm/yyyy)
Signature : ______________________________
Signature
Nom : _____________________________
Name
Poste occupé : ____________________________
Position
Date : _____________________________
Date
__________________________________
Cachet de l'établissement
Institutional Stamp
Merci de retourner le formulaire complété à / Please return the completed form to:
Université d’Avignon et des Pays de Vaucluse
Maison de l’International
74, rue Louis Pasteur
84029 Avignon Cedex 1
France
Fax: +33 4 90 16 25 60 - email : [email protected]