ATTESTATION DE DÉPART CERTIFICATE OF DEPARTURE

ATTESTATION DE DÉPART
CERTIFICATE OF DEPARTURE
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A remplir par l'établissement d'accueil / To be completed by the receiving organisation
Merci de retourner le formulaire complété à / Please return the completed form to:
[email protected]
Ce formulaire doit être rempli par votre tuteur de stage dans l’établissement d'accueil au moment de
votre départ. Le versement du solde de votre bourse de mobilité est conditionné par la réception de cette
attestation de départ par le Service des Relations Internationales de l'Université d’Avignon et des Pays
de Vaucluse. Cette attestation ne pourra être signée plus d’une semaine avant le départ.
Your mentor in the receiving organisation should complete this form upon your departure. Grant
payments won’t be authorised before the International Office at UAPV receives this certificate. This
certificate should not be signed more than one week before the departure date.
Je confirme que l'étudiant(e) de l'Université d'Avignon et des Pays de Vaucluse, France
I hereby confirm that the following student from the University of Avignon, France
Nom de l'étudiant(e) : _______________________________________________________________
Student’s name
a effectué son stage dans notre établissement jusqu’au : ________/________/________
has completed his/her internship in our organization until (dd/mm/yyyy)
Nom de l'établissement d'accueil : ____________________________________________________
Name of the receiving organisation
Nom : _________________________________
Internship mentor’s name
Signature : ____________________
Signature
Poste occupé : ____________________________
Position
Date : _______/_______/________
Date (dd/mm/yyyy)
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Cachet de l'établissement
Institutional Stamp
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Université d’Avignon et des Pays de Vaucluse – Maison de l’International – Service des Relations Internationales
Révision 6/12/2016