230 Formulaire Aide à la Garde Petite Enfance + - CMCAS Metz-Edf

Demande d’aide à la garde Petite Enfance
Deux étapes
- Votre demande passe en commission santé solidarité pour validation
- Vous recevez une notification d’accord précisant les dates et montants de vos droits
- Chaque mois, vous nous envoyez les justificatifs de frais de garde de vos enfants
Justificatifs à nous envoyer au fur et à mesure
- Photocopies des bulletins de salaire pour les assistantes maternelles
- Photocopies des factures acquittées pour les centres de loisirs et haltes garderies
C.C.A.S Territoire Lorraine Haute-Marne
TASS
8, rue Xavier Rogé
54 700 PONT-A-MOUSSON
Votre
Ouvrant
Situation
Droit
Ouvrant Droit
NOM………………………………………………………….…PRENOM………….………………….………………………
DATE DE NAISSANCE ............/…..……./…..…………..
ADRESSE………………………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTAL………………………COMMUNE……………………………………………………………………………...
N° TEL ………………………
Vous êtes
Célibataire
Veuf (ve)
Séparé(e)
Divorcé (e)
Marié(e)
Bénéficiaire de l'aide, enfant(s) ayants droits
1/NOM………………………………………………………….…PRENOM………….………………….…………………
DATE DE NAISSANCE ............/…..……./…..…………..
MODE DE GARDE
Assistante Maternelle Agrée
Centre de loisirs
2/NOM………………………………………………………….…PRENOM………….………………….…………………
DATE DE NAISSANCE ............/…..……./…..…………..
MODE DE GARDE
Assistante Maternelle Agrée
Centre de loisirs
3/NOM………………………………………………………….…PRENOM………….………………….…………………
DATE DE NAISSANCE ............/…..……./…..…………..
MODE DE GARDE
Assistante Maternelle Agrée
Centre de loisirs
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette demande.
Je m’engage à signaler toute modification de ma situation et je m’engage à prévenir
immédiatement la CMCAS de toute modification susceptible d’intervenir dans les éléments
fournis à l’appui de ma demande et, le cas échéant, à lui rembourser toute somme indûment
perçue au titre de l’aide à la garde petite enfance.
Fait à ………………………………………………..
Le ………./………./………………….
Signature :
C.C.A.S Territoire Lorraine Haute-Marne
TASS
8, rue Xavier Rogé
54 700 PONT-A-MOUSSON