Fiche reinscription 2014 2015 - Site officiel du SAS Football Epinal

Centre d'Information et d'Orientation Epinal
SECTIONS SPORTIVES SCOLAIRES
ANNEE SCOLAIRE 2015-2016
FICHE de REINSCRIPTION LYCEE ou LP
RENSEIGNEMENTS SPORTIFS
RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES
CLUB : ...........................................................................
.........................................................................................
NOM : ...................................................................................
AVIS de l’éducateur sportif sur l’adaptation dans la section :
...................................................................................................
Prénom : ................................................................................
.........................................................................................
Adresse : ...............................................................................
Signature de l’éducateur sportif
................................................................. ............................
AVIS du professeur principal sur l’adaptation scolaire : ....
Date de naissance : ................................................................
................................................................. ............................
Code Postal :…………… Ville : ............. ............................
.........................................................................................
(domicile) : ..........................................
.........................................................................................
Portable : ........................................................
(travail) : ...........................................................
DISCIPLINES (cocher la case)
ATHLETISME
BASKET – BALL masculin et féminin
CANOE – KAYAK
FOOTBALL
FOOTBALL arbitrage
GYMNASTIQUE
HOCKEY-SUR-GLACE
HANDBALL
MONTAGNE – ESCALADE
NATATION
RUGBY
E-mail :…………………………………………………
Etablissement fréquenté en 2014/2015 (désignation complète
et numéro de téléphone) :
………………………………………… ..............................
Classe fréquentée :………………… ...................................
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Orientation envisagée en 2015-2016 : .................................
............................................................................................
Etablissements envisagés en 2015-2016 : ............................
DECISION MOTIVEE du chef d’établissement sur le maintien
en section sportive : ................................................................
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Accord des parents sur la demande de réinscription si l'élève
est mineur.
Signature et cachet du Chef d'établissement
Date et Signature
Cette fiche est à remplir uniquement pour les élèves poursuivant leurs études
en sections sportives de lycée, par l'éducateur sportif responsable au
niveau du club qui transmettra à l'établissement scolaire fréquenté.
L'établissement transmet après décision :
à la famille
au CIO EPINAL
au CLUB
Cette fiche est à retourner pour le 12 juin 2015 - DERNIER DELAI,
par le biais de l'établissement scolaire, au :
Centre d'Information et d'Orientation - 46, rue Abel Ferry – 88000 EPINAL
Le respect de la date de retour est impératif