Formulaire de donation

Formulaire de donation Formulaire à imprimer, remplir et poster à : Théâtre de la Pire Espèce 7285, rue Chabot, Montréal (Québec) H2E 2K7 CANADA 1-­‐Don en chèque 25$ 50$ 100$ 250$ Autre __________$ Joindre un chèque à l’ordre du Théâtre de la Pire Espèce 2-­‐Don par versement mensuel automatique (révocable en tout temps) 5$ 10$ 15$ 20$ Autre __________$ (minimum de 5$) Joindre un chèque portant la mention NUL et j’autorise le Théâtre de la Pire Espèce à soustraire de mon compte bancaire, le premier jour de chaque mois, la somme indiquée ci-­‐dessus. Nom Adresse Ville, province, Code postal Numéro de téléphone Courriel Pour toutes informations, veuillez contacter Marie-­‐Christine André au 514 844-­‐1811 poste 472 MERCI DE VOTRE APPUI !