Fiche d`inscription

Bibliothèque Léopold Sédar Senghor
4 rue Maurice Ravel
86180 Buxerolles pour l'inscription des mineurs (rayer les mentions inutiles) :
05.49.45.27.31
Je soussigné(e), père, mère ou responsable légal du (des) mineur(s) mentionné(s) ci-dessous
[email protected]
accepte son(leur) inscription à la bibliothèque,
l'(les) autorise à emprunter des documents et me déclare responsable de ses(leurs) choix.
Fiche d'inscription
RAPPEL
 horaires d’ouverture :
mardi et vendredi : 15h30-18h30
mercredi : 10h00-12h00 / 13h30-18h30
jeudi et samedi : 10h00-12h00
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conditions de prêt : 5 documents empruntables 3 semaines
1er inscrit majeur ou pour les inscrits mineurs nom du responsable légal
NOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CP _ _ _ _ _ Ville _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel (en majuscule) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance _ _ /_ _ /_ _ _ _
sexe : M F 
profession (facultatif) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
La bibliothèque est seule utilisatrice des informations et coordonnées communiquées
Je suis d'accord pour recevoir par courriel
des alertes relatives à mon compte (réservation d’ouvrages, rappels)

très occasionnellement des informations concernant la vie de la bibliothèque
Je souhaite conserver un historique des emprunts effectués* :
oui non 

J’accepte le règlement intérieur de la bibliothèque dont un exemplaire m'a été remis
lors de mon inscription. Je m’engage à respecter les conditions de prêt : 5 documents
empruntables pour 3 semaines maximum.
présenter une pièce d'identité + justificatif de domicile datant de moins de 3 mois
tarifs pour les buxerollois : -18 ans = gratuit / adulte = 10€ pour un an. Règlement en espèces ou
en chèque (à l’ordre du trésor public).
Fait le _ _ / _ _ / _ _ _ _ à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Signature
2ème inscrit de la famille
NOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance _ _ /_ _ /_ _ _ _
sexe : M F 
(facultatif) profession ou établissement scolaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3ème inscrit de la famille
NOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance _ _ /_ _ /_ _ _ _
sexe : M F 
profession ou établissement scolaire (facultatif) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4ème inscrit de la famille
NOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance _ _ /_ _ /_ _ _ _
sexe : M F 
profession ou établissement scolaire (facultatif) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5ème inscrit de la famille
NOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance _ _ /_ _ /_ _ _ _
sexe : M F 
profession ou établissement scolaire (facultatif) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
* Les informations concernant le prêt disparaissent à la restitution des documents, celles concernant l'emprunteur
sont conservées tant qu'il utilise le service de prêt. L'établissement de ce fichier tient compte de la loi n°78-17 du
6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Conformément à cette loi, une déclaration a
été faite à la Commission Informatique et Libertés.