Inscription slalom

Stage Slalom
Initiation et perfectionnement
INSCRIPTION
Formulaire d’inscription pour le stage de Slalom Freestyle se déroulant :
Dimanche 22 mars 2015
10h à 12h et de 14h à 17h
Lieu :
Coût :
Gymnase Crespin – 34920 Le Crès
Participation financière de 5€
5€ pour la journée
Nom :
Tel. :
Prénom :
E-mail :
Club / N° Licence :
Inscription pour :
F
Initiation : niveau minimum requis équivalente roue verte de la FFRS
Perfectionnement : place limitée (4 places), minimum requis : savoir faire Crazy,
croisé avant et arrière,, 1 pied
J’autorise
’autorise le moniteur à me photographier/ filmer au cours du stage, et à utiliser les
photographies et les films ainsi créés pour illustrer le site internet de la ligue de roller sport
spo et
des clubs organisateurs (Pic’n Roll, etc...).
Autorisation parentale pour les mineurs
Je, soussigné(e) ………………………………………………………………………………,
……………………………
……, autorise mon enfant à
participer au stage de roller slalom du 22 mars 2015. J’autorise le moniteur à prendre toutes
tou
les dispositions pour la sécurité et la santé de l’enfant. J’autorise Mr Eric Lyfoung à mettre en
ligne certaines photos-vidéos
vidéos de mon enfant réalisées pendant le stage pour illustrer le site
internet de la ligue de roller sport et des clubs organisateurs
organisateurs (Pic’n Roll etc...).
DATE et SIGNATURE des parents :
http://www.picnroll.fr