Visite d`aptitude au sport chez le rhumatologue Aptitude for sport and

Revue du Rhumatisme 74 (2007) 541–546
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Visite d’aptitude au sport chez le rhumatologue
Aptitude for sport and rheumatology
Pierre Rochcongar
Unité de biologie et médecine du sport, CHU de Rennes, 35033 Rennes cedex 09, France
Reçu le 3 janvier 2007 ; accepté le 15 février 2007
Disponible sur internet le 30 avril 2007
Mots clés : Aptitude ; Sport
Keywords: Aptitude; Sport
1. Introduction
Les bienfaits d’une activité physique et sportive régulière,
sont maintenant clairement reconnus comme faisant partie intégrante, non seulement de la prévention, mais aussi de la prise
en charge thérapeutique des maladies chroniques, et tout particulièrement des atteintes de l’appareil locomoteur [1].
Cette pratique, lorsqu’elle est encadrée ou organisée, ce qui
est fortement recommandé, est soumise à une stricte réglementation. Celle-ci impose un certain nombre de contraintes valables pour tout docteur en médecine avec, comme nous le verrons, des particularités dans le domaine de l’exercice de la
rhumatologie. Dans tous les cas, la responsabilité du médecin
est clairement engagée lors de la visite d’aptitude au sport [2].
2. Quel est le contexte législatif et réglementaire ?
Les lois du 16 juillet 1984, du 23 mars 1999 (intégrée au
code de santé publique) et du 5 avril 2006 (intégrée au code
du sport) imposent la délivrance d’un certificat médical
(Annexe A ; voir le matériel complémentaire accompagnant la
version en ligne de cet article) pour la participation à une
Adresse e-mail : [email protected] (P. Rochcongar).
compétition ou la signature d’une licence sportive. Par ailleurs,
de nombreuses institutions privées ou associations, dans un but
d’assurance, demandent aussi la production de ce certificat
médical. Il est, en général valable un an, et doit donc être le
plus souvent régulièrement renouvelé. Lors de cette visite, le
médecin doit s’assurer de l’absence de contre-indication temporaire ou définitive à la pratique d’un sport, en tenant compte
notamment, de l’intensité et du niveau de pratique.
Dans certains cas, selon les recommandations des commissions médicales des fédérations sportives, le certificat médical
demandé peut conduire à l’autorisation d’un surclassement
(junior jouant dans la catégorie d’âge supérieur). Tout médecin
peut signer ce surclassement, à l’inverse du double surclassement (football, volley-ball, handball…), voire du triple surclassement (tennis…), qui sont réservés, après un examen clinique
standardisé, aux médecins reconnus, de part leurs compétences
particulières, par la fédération concernée (médecins fédéraux),
voire aux médecins du sport (donc titulaires du CES, de la
capacité de médecine du sport et, maintenant du DESC de
médecine du sport).
Dans le même ordre d’idée, certains sports sont considérés
comme sports à risque (Arrêté du 28 avril 2000) (« Sports de
combat pour lesquels la mise "hors de combat" est autorisée :
alpinisme de pointe, sports utilisant des armes à feu, sports
mécaniques, sports aériens, à l’exception de l’aéromodélisme,
sports sous-marins »). Seuls les médecins agréés par la fédéra-
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doi:10.1016/j.rhum.2007.02.026
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tion concernée sont alors autorisés à signer le certificat, selon
un protocole parfois strict, dépendant du niveau de pratique,
comme c’est le cas pour la fédération française des sports
sous-marins, par exemple.
Deux catégories particulières de sportif doivent retenir
l’attention du médecin lors de la visite médicale d’aptitude :
les sportifs de haut niveau et les sportifs professionnels.
Les sportifs inscrits sur la liste des sportifs de haut niveau
ou dans les filières d’accès au haut niveau, sont répertoriés
chaque année par le ministère de la Jeunesse, de Sports et de
la Vie associative (MJSVA), sur proposition des directeurs
techniques nationaux des fédérations. Ils doivent bénéficier
d’un suivi particulier (Arrêté du 11 février 2004, modifié le
16 juin 2006 — publié au J.O. du 15 août 2006). Un examen
médical annuel doit, notamment être réalisé par un médecin du
sport et des examens cardiologiques (épreuve d’effort, échocardiographie) doivent être réalisés dans les six mois qui précèdent l’inscription sur les listes de haut niveau.
Les sportifs à statut professionnel sont le plus souvent pris
en charge dans des structures où exercent un ou plusieurs
médecins spécialistes. Outre la réglementation inhérente à la
fédération et à la ligue professionnelle concernées (cyclisme,
football, basket-ball, rugby), les codes du travail, de santé
publique, du sport et de déontologie doivent être respectés, ce
qui peut mettre parfois ces médecins en difficulté. Des avancées récentes ont permis, via le Conseil national de l’ordre
(CNO) des médecins, de clarifier cette situation en proposant
des schémas de contrat (téléchargeables sur le site de CNO),
dans le but de protéger le médecin dans son exercice, tout en
lui permettant d’obtenir une couverture assurance en responsabilité par son employeur. Le médecin en charge du sportif au
quotidien (médecin du club) est donc considéré comme médecin de soins (et n’est pas obligatoirement le médecin traitant du
patient). Il ne peut être, en conséquence, le médecin expert
pour ce même sportif, et donc décider seul de l’aptitude au
sport. Il devra s’appuyer sur l’avis d’autres experts (locomoteur, cardiologie, médecine du sport…) qui feront la synthèse
de l’aptitude éventuelle. Secondairement le médecin du club
pourra signer la licence (certificat médical de non contre indication). Reste que, s’agissant d’un sportif professionnel, celuici devra être examiné par le médecin du travail de l’entreprise,
seul habilité à décider d’une aptitude ou d’une inaptitude au
poste de travail. L’inobservance de cette règle (heureusement
de moins en moins fréquente), conduirait le président du club,
en cas d’accident, à répondre de sa responsabilité devant les
tribunaux.
Au total, et quelle que soit la catégorie de sportif concernée,
le médecin sera amené à rédiger un certificat de non-contreindication apparente à la pratique d’un sport donné. Il l’aura
rédigé après un examen clinique détaillé et orienté, complété si
nécessaire, par des examens complémentaires. Il aura, par ailleurs, clairement informé son patient des risques éventuels
d’aggravation de telle ou telle pathologie, en fonction de la
discipline sportive. Cela n’est pas anodin. En 2006, un médecin a été condamné à 10 000 euros d’amende pour ne pas avoir
informé, lors de la visite d’aptitude, une patiente souffrant
d’une myopie, des risques potentiels de perte de vision, liés à
la pratique de la boxe anglaise, et cela en dehors de toute
recommandation formelle de la fédération concernée !
3. Spécificités de l’examen vu par le rhumatologue
Elle concerne les aspects spécifiques de l’appareil locomoteur. Dans le cadre de son exercice, le rhumatologue peut être
confronté à trois types de situation :
● l’aptitude en fonction du sport et de l’âge ;
● l’aptitude en fonction d’une pathologie inflammatoire ou
dégénérative ;
● l’aptitude au décours d’une blessure.
3.1. Aptitude en fonction du sport et de l’âge
D’un point de vue général un examen complet de l’appareil
locomoteur s’impose, orienté vers le sport pratiqué, à la recherche d’anomalies du morphotype [3], d’antécédents traumatiques. Un genu valgum prononcé, une dysplasie de hanche avérée doivent rendre prudent vis-à-vis des sports en charge
comme la course à pieds. Une instabilité rotulienne fera discuter la pratique (intensive) de la gymnastique sportive, de la
danse, du basket-ball et du volley-ball notamment. La constatation d’une cyphoscoliose chez un adolescent, nécessitera une
attention particulière, quand on sait que celle-ci est plus fréquemment retrouvée dans certaines disciplines comme la gymnastique sportive [4].
La décision finale d’aptitude reste directement dépendante
de la législation et des règlements fédéraux. En ce qui concerne
les sportifs de haut niveau, en application des textes déjà cités,
« un examen IRM du rachis cervical doit être réalisé dans les
six mois qui précèdent l’inscription sur les listes pour le football américain, le plongeon de haut vol, le rugby à XV (uniquement pour les postes de première ligne à partir de 16 ans),
et le rugby à XIII (uniquement pour les postes de première
ligne) ». Par ailleurs, « une information des sportifs est à prévoir lors de l’examen médical quant au risque de développer ou
d’aggraver (si préexistant), un canal cervical étroit lors de la
pratique des disciplines déjà citées ou des pathologies du rachis
lombaire, notamment une lyse isthmique avec ou sans spondylolisthésis lors de la pratique de certaines disciplines » (en tout
premier lieu la gymnastique sportive et le plongeon). Très
récemment encore, les recommandations étaient en faveur de
l’examen radiologique (uniquement conservé à ce jour par la
Fédération française de gymnastique, pour le rachis lombaire
(un seul examen à l’entrée) et uniquement pour les athlètes
engagés dans les filières de haut niveau). L’évolution du code
de santé publique (Section 6. Articles R133-55/57), concernant
la protection des personnes exposées aux rayonnements ionisants, à des fins médicales et médicolégales, justifie cette évolution du texte.
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L’attention du spécialiste de l’appareil locomoteur doit être
tout particulièrement attirée sur les règlements édictés par la
Fédération française de rugby (Annexe B). En effet, l’incidence
des traumatismes cervicaux graves, notamment chez les avants,
est particulièrement bien documentée [5]. De nombreuses études cliniques et radiologiques font références [6]. La fédération
impose donc, pour tout licencié de plus de 15 ans, un certificat
médical spécifique, autorisant la pratique en première ligne
sans risque. Par ailleurs, toute blessure entraînant une incapacité permanente ou temporaire, doit conduire à une réévaluation de l’aptitude. Il s’agit donc, dans tous les cas, d’une décision médicale très lourde de conséquence éventuelle pour le
praticien.
L’enfant en croissance, quelle que soit la discipline sportive,
doit faire l’objet d’une attention particulière. Si les radiographies destinées à préciser l’âge osseux, en dehors de tout
contexte pathologique sont interdites, pour les raisons réglementaires déjà exprimées, il faudra apporter une attention
toute particulière au développement pubertaire, plus qu’à
l’âge civil. Le risque avant la soudure des cartilages de croissance est en effet, bien particulier. Les lésions musculaires
intrinsèques, tendineuses, voire ligamentaires [7] sont rarissimes. En revanche, les lésions aiguës ou chroniques des cartilages prédominent [8], en particulier les ostéochondroses [9,10].
Elles doivent être repérées par la palpation et la contraction
contre résistance du complexe muscle–tendon, déclenchant
une douleur élective et, le plus souvent, confirmées par une
simple radiographie standard. Elles conduisent le plus souvent
à un arrêt de quelques semaines de l’activité sportive en cause.
Les enfants pratiquant les sports collectifs, la gymnastique, la
danse notamment, sont les plus fréquemment concernés. Cette
attitude justifie par ailleurs, l’interdiction de la musculation
lourde avant la puberté et la surveillance renforcée de sports
pratiqués de manière intensive chez les adolescents (gymnastique, danse…) [11].
3.2. Aptitude dans le cadre d’une pathologie inflammatoire
ou dégénérative
Un certain nombre de situations cliniques sont largement
abordées par ailleurs, dans cette monographie. Quelle que soit
la situation, l’inaptitude totale et définitive au sport reste
exceptionnelle. À l’inverse, l’inaptitude temporaire et partielle
est fréquente, d’autant plus que le sportif avance en âge.
Le rhumatologue sera donc conduit à rédiger une véritable
« prescription d’activité physique », en tenant compte des
désirs, de la motivation du patient, des conditions de pratique
(l’isolement est souvent source d’échec), du traitement, voire
des périodes d’activité en fonction des poussées inflammatoires
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par exemple. Il faudra aussi ne pas négliger les antécédents
sportifs. En effet, il a été parfaitement démontré que la motivation à reprendre une activité physique est directement dépendante du passé sportif [12], cela d’autant plus que les anciens
pratiquants semblent présenter un seuil de perception de la
douleur supérieur à des sédentaires [13].
3.3. Aptitude au décours d’une blessure
Même si les connaissances actuelles des modes de cicatrisation musculaire, tendineuse et ligamentaire nous permettent
d’affirmer que l’immobilisation totale et prolongée a un effet
délétère sur ces structures [14] ; même si parallèlement les progrès dans le domaine du diagnostic [15] de la chirurgie [16] et
de la rééducation [17], ont permis de réduire considérablement
la durée de l’arrêt sportif, il n’en reste pas moins vrai que les
temps minimums de cicatrisation doivent être strictement respectés.
En effet, de nombreuses études réalisées chez des sportifs de
haut niveau principalement, ont bien mis en évidence que le
risque majeur que représente la récidive, est directement lié à
une reprise trop précoce de l’entraînement ou de la compétition. Cela est particulièrement vérifié pour les lésions de
l’appareil locomoteur, et concerne donc en premier lieu le rhumatologue [18,19]. Le risque potentiel majeur étant l’évolution
vers l’arthrose précoce, avec ses conséquences à moyen et long
terme, on peut fortement craindre, dans les années à venir, une
mise en cause des praticiens notamment, pour les sportifs jeunes (et de haut niveau), arguant d’une perte de chance, et de
moyens.
L’autorisation de reprise (si nécessaire, donnée de façon collégiale) doit donc être parfaitement argumentée, programmée
dans le temps, et le patient informé des risques potentiels de
récidive ou de complications.
4. Conclusion
La visite d’aptitude au sport chez le rhumatologue est un
acte important qui, comme tout certificat, engage la responsabilité de celui qui le rédige et le signe. Au cours de cette visite,
plus particulièrement orientée dans ce cas vers l’appareil locomoteur, le praticien devra tenir compte de l’âge, des antécédents, du type de sport (voire du poste occupé), du niveau de
pratique. Cet examen donnera l’occasion d’informer le patient
des bienfaits réels et prouvés des activités physiques, mais
aussi des risques éventuels liés à une pratique trop intensive,
mal encadrée, voire sans respect des temps de cicatrisation
après la survenue d’une blessure.
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Annexe A. Certificat médical général
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Annexe B. Données supplémentaires
Du matériel complémentaire (Figs. S1,S2) accompagnant
cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com, doi:
10.1016/j.rhum.2007.02.026.
Références
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
Petersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in
chronic disease Scand. J. Med Sci Sports 2006;1(suppl):3–63.
Clément R, Rodat O. Responsabilité médicale et traumatismes sportifs. J
Traumatol Sport 2002;19:227–32.
Rochcongar P. Lésions chroniques de l’appareil locomoteur chez le sportif. Encycl. Med.Chirur. (Elsevier, Paris), Appareil Locomoteur, 15-902A-10. 1999: 6p.
Tanchev PI, Dzherov AD, Parushev AD, Dikov DM, Todorov MB. Scoliosis in rythmic gymnasts. Spine 2000;25:1367–72.
Castinel B, Tourette JH, Guttiriez D, et al. Mécanismes et épidémiologie
des traumatismes cervicaux graves dans le jeu de rugby in pathologies du
rugbyman. Sauramps Médical Ed.; 2003.
Torg JS, Corcoran TA, Thibault LE. Cervical cord neurapraxia: classification, pathomechanics, morbidity, and management guidelines. J Neurosurg 1997;87:843–50.
Bracq H. Lésions du pivot central du genou de l’enfant et l’adolescent.
Annales Orthopédiques de l’Ouest 1996;28:171–94.
Caine D, Diflori J, Maffuli N. Physeal injuries in children’s and youth
sports: reasons for concern? Br J Sports Med 2006;40:749–60.
[9] Adirim TA, Cheng TL. Overview of injuries in the young athlete. Sports
Med 2003;33:75–81.
[10] Le Gall F, Carling C, Reilly T, Vandewalle H, Church J, Rochcongar P.
Incidence of injuries in elite French youth soccer players: a 10-season
study. Am J Sports Med 2006;34:928–38.
[11] Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la
santé. Performance et santé. Avis no 81. Novembre 2003.
[12] Visuri T, Honkanen R. Total hip replacement: its influence on spontaneous recreation exercise habits. Arch Phys Med Rehabil 1980;61:325–8.
[13] Cicuttini FV, Nandra D, Etherington J, Wolman R, Doyle DV. Risk of
osteoarthritis associated with long-term weight-bearing sports. Arthritis
Rheum 1996;39:988–95.
[14] Rochcongar P. Les différents modes de cicatrisation des ligaments périphériques. In: Rodineau J, Saillant G, editors. La lésion ligamentaire
périphérique récente. Masson Ed.; 2003. p. 30–3.
[15] Rochcongar P. Le genou aigu du sportif. Rev Rhum 2006;73:582–7.
[16] Jacquot L, Selmi TAS, Servien E, Neyret P. Lésions ligamentaires récentes du genou. Encycl Med.Chirur (Elsevier, Paris), Appareil Locomoteur,
14-080-A-20. 2003: 20p.
[17] Shaw T. Accelerated rehabilitation following anterior cruciate ligament
reconstruction. Phys Ther Sport 2002;3:19–26.
[18] Rochcongar P, Bryand F, Bucher D, Ferret JM, Eberhard D, Gérard A,
et al. Étude épidémiologique du risque traumatique des footballeurs français de haut niveau. Sci Sports 2004;19:63–8.
[19] Hagglund M, Waldem M, Ekstrand J. Previous injury as a risk factor for
injury in elite football: a prospective study over two consecutive seasons.
Br J Sports Med 2006;40:767–72.