certificat medical - Service Public du Gouvernement Princier de

CERTIFICAT MEDICAL
nécessaire à l’obtention du livret professionnel
(TAXI, VEHICULE DE REMISE,
VEHICULE DE SERVICE DE VILLE)
LA VISITE MEDICALE DOIT ETRE EFFECTUEE PAR UN MEDECIN
FIGURANT SUR LA LISTE IMPRIMEE AU VERSO
UN CERTIFICAT MEDICAL DE MOINS DE 3 MOIS EST EXIGE A LA DATE DU DEPÔT DU DOSSIER
Déclaration du candidat
 Madame
Téléphone (à toutes fins utiles) : ……
 Mademoiselle  Monsieur
……………………...
Nom : ……………………………………………………. Nom de jeune fille : ……………………
…………..
Prénom : …………………………………………………
Date de naissance : ………………………………………. Lieu de naissance : ………
Adresse : ………………………………………………………………………………………
Monaco, le ………………………………
…
……………..
………….………
Signature :
Cadre réservé au médecin
Le soussigné, …………………………………………………………………………………………….…
Docteur en Médecine habilité en Principauté de Monaco à faire passer la visite médicale d’aptitude préalable à
l’obtention ou au renouvellement du livret professionnel certifie, après examen du candidat, que celui-ci :
n’est pas
est
atteint d’une des incapacités énumérées dans les listes des incapacités physiques incompatibles avec la délivrance du
permis de conduire des véhicules terrestres à moteur (Annexe de l’ Arrêté Ministériel n° 94-85 du 11 février 1994).
oui
non
des appareils de prothèse
oui
non
Fait à Monaco, le ………………
Signature et Cachet
Photographie
du candidat
de face
à oblitérer
par le médecin
au moyen de
sa signature
Établi en application de l’Ordonnance Souveraine n° 1.720 du 4 juillet 2008 relative à la réglementation des taxis, des véhicules
de remise et des véhicules de service de ville et de l’Arrêté Ministériel n°2008-451 du 23 juillet 2008 relatif aux conditions et aux
modalités de délivrance et de renouvellement du livret professionnel.
STC/019
L’intéressé devra porter :
des verres correcteurs ou lentilles cornéennes
M
MÉÉD
DEEC
CIIN
NSS
BURGHRAEVE Pierre
CAUCHOIS Coralie
DE SIGALDI Ralph
KILLIAN Thomas
LANTERI-MINET Jacques
LEANDRI Stéphane
MARQUET Roland
PIETRI François
ROUGE Jacqueline
ROUSSET Olivier
SAUSER Gaël
SELLAM Florence
MEDECINS EXERÇANT AU SEIN DE L’OFFICE DE LA MEDECINE DU TRAVA IL
CLERGET Didier
COCARD Alain
CORAMET Laure
DIF Mustapha
FAL Arame
FAUDEUX-BRENKY Dominique
JIMENEZ Claudine
MOSTACCI Isabelle
RICHAUD Marylène
RITTER Eric
SAINTE-MARIE Frédérique
THEYS Christian
Les médecins exerçant au sein de l’Office de la Médecine du Travail effectuent uniquement la visite médicale
d’aptitude préalable au passage du permis de conduire et ne délivrent le certificat général d’aptitude à la conduite
automobile qu’à l’occasion de la visite médicale d’embauche ou de la visite médicale périodique.
« Les certificats médicaux d’aptitude à la conduite n’entrent pas dans le cadre de l’assurance maladie et ne sont,
donc, pas remboursables. Les honoraires étant librement fixés par le médecin, il vous appartient de vous enquérir
du tarif pratiqué par le praticien choisi. »
H
HO
OR
RA
AIIR
RE
ESS D
D’’O
OU
UV
VE
ER
RT
TU
UR
RE
E
Ouverture au public du lundi au vendredi de 9h30 à 17h00