Certificat médical permis AM, A1, A2, B1, A et B (STC016)

CERTIFICAT MEDICAL
nécessaire à l’obtention d’un permis de conduire
sous-catégories AM, A1, A2, B1 et catégories, A et B
LA VISITE MEDICALE DOIT ETRE EFFECTUEE PAR UN MEDECIN
FIGURANT SUR LA LISTE IMPRIMEE AU VERSO
UN CERTIFICAT MEDICAL DE MOINS DE 3 MOIS EST EXIGE A LA DATE DU DEPÔT DU DOSSIER
Déclaration du candidat
 Madame
 Mademoiselle  Monsieur
Téléphone (à toutes fins utiles) : ……
……………………...
Nom : ……………………………………………………. Nom de jeune fille : ……………………
…………..
Prénom : …………………………………………………
Date de naissance : ………………………………………. Lieu de naissance : ………
…
Adresse : ………………………………………………………………………………………
Monaco, le ……………………………
……………..
………….………
Signature :
Cadre réservé au médecin
Je soussigné, …………………………………………………………………………………………….…
Docteur en Médecine habilité en Principauté de Monaco à faire passer la visite médicale d’aptitude préalable au passage
du permis de conduire et à délivrer le certificat général d’aptitude à la conduite automobile certifie, après examen du
candidat, que celui-ci :
n’est pas
est
atteint d’une des incapacités énumérées dans les listes des affections médicales incompatibles avec la délivrance du
permis de conduire des véhicules des sous-catégories AM, A1, A2, B1 et catégories, A et B
Restrictions médicales à la conduite :
01. Correction et/ou protection de la vision :
Renseigner le ou les codes

02. Prothèse auditive / aide à la communication : 
03. Prothèse / orthèse des membres :

05. Usage restreint :
 05.0
(A préciser obligatoirement)
Validité du permis :
 1 an
autre :
- le permis sollicité sera accordé jusqu’à l’âge de 70 ans :
Fait à Monaco, le ………………
 2 ans
(à préciser maximum 5 ans)

Signature et Cachet
Établi en application de l’Ordonnance Souveraine n° 1.691 du 17 décembre 1957 portant réglementation de la police de la circulation routière (Code
de la Route) modifiée, et de l’Arrêté Ministériel n° 94-85 du 11 février 1994, modifié, et ses annexes relatif aux conditions d’établissement, de
délivrance et de validité des permis de conduire.
STC/016
- le permis renouvelé est reconduit pour une période de :
BURGHRAEVE Pierre
CAUCHOIS Coralie
DE SIGALDI Ralph
KILLIAN Thomas
LANTERI-MINET Jacques
LEANDRI Stéphane
MARQUET Roland
PIETRI François
CLERGET Didier
COCARD Alain
CORAMET Laure
DIF Mustapha
FAL Arame
FAUDEUX-BRENKY Dominique
ROUGE Jacqueline
ROUSSET Olivier
SAUSER Gaël
SELLAM Florence
JIMENEZ Claudine
MOSTACCI Isabelle
RICHAUD Marylène
RITTER Eric
SAINTE-MARIE Frédérique
THEYS Christian
« Les certificats médicaux d’aptitude à la conduite n’entrent pas dans le cadre de l’assurance maladie et ne sont,
donc, pas remboursables. Les honoraires étant librement fixés par le médecin, il vous appartient de vous enquérir
du tarif pratiqué par le praticien choisi. »