changement de propriétaire(s)

CHANGEMENT DE PROPRIÉTAIRE(S)
SSQ, Société d’assurance inc.
2020, rue University, bureau 1800, Montréal (Québec) H3A 2A5
Le présent formulaire doit être rempli et signé en deux (2) exemplaires, et transmis à SSQ, Société d’assurance inc. avec le contrat. SSQ, Société
d’assurance inc. remettra une copie de ce formulaire au(x) nouveau(x) propriétaire(s) avec une lettre de confirmation.
Le changement de propriétaire d’un contrat peut avoir des incidences fiscales, telle la perte du traitement fiscal préférentiel ou un gain sur transfert.
Le nouveau propriétaire qui quitte le Canada est tenu d’aviser l’assureur afin que ce dernier émette les feuillets fiscaux relatifs à la retenue de
l’impôt des non-résidents. Veuillez consulter votre conseiller pour plus de détails.
CETTE SECTION DOIT ÊTRE REMPLIE LORSQUE LE PROPRIÉTAIRE EST UN INDIVIDU
NOM(S) DU (DES) PROPRIÉTAIRE(S) ACTUEL(S)
NO DE CONTRAT
NOM DU (DES) ASSURÉ(S)
Le(s) propriétaire(s) actuel(s), renonce(nt) à tous ses (leurs) droits, titres et privilèges en vertu dudit contrat et se désiste(nt) en faveur de :
NOM DU (DES) NOUVEAU(X) PROPRIÉTAIRE(S)
DATE DE NAISSANCE
(JJ/MM/AAAA)
N° D’ASSURANCE SOCIALE
LIEN AVEC L’ASSURÉ
ADRESSE
CODE POSTAL
TÉLÉPHONE
PROFESSION
TYPE DE DOCUMENT (ex. : acte de naissance, permis de conduire, passeport)
(pour fins fiscales)
Résidentiel :
Travail :
N° du document :
Territoire de compétence :
CETTE SECTION DOIT ÊTRE REMPLIE LORSQUE LE PROPRIÉTAIRE EST UNE SOCIÉTÉ OU UNE ENTITÉ
NOM DE LA SOCIÉTÉ OU DE L’ENTITÉ
NATURE DE L’ENTREPRISE
Veuillez fournir le nom et la profession de tous les administrateurs de la société ou de l’entité.
NOM
PROFESSION
Veuillez fournir le nom, l’adresse et la profession de tous les particuliers qui détiennent ou contrôlent, directement ou indirectement, 25% ou plus
des actions de la société ou qui contrôlent 25% de l’entité autre qu’une société (comme une association, une fiducie ou un syndicat).
NOM
ADRESSE
PROFESSION
% DES
ACTIONS
CETTE SECTION DOIT ÊTRE REMPLIE LORSQUE LE PROPRIÉTAIRE EST UN ORGANISME SANS BUT LUCRATIF
NOM DE L’ORGANISME DE BIENFAISANCE
N° D’INSCRIPTION AUX FINS DE L’IMPÔT
Si votre organisme de bienfaisance n’est pas inscrit aux fins d’impôts sur le revenu, veuillez répondre à la question suivante :
Non
Est-ce que votre organisme sollicite des dons du public ?
Oui
290969 (2012-03)
SIGNATURE DU (DES) PROPRIÉTAIRE(S) ACTUEL(S)
En signant ci-dessous, vous révoquez les désignations de bénéficiaire et des héritiers légaux ou de propriétaire subrogé existantes et cédez de façon
absolue tous vos droits et intérêts dans le contrat dont le numéro figure aux présentes. Si le propriétaire est une société ou une entité, la signature et le
titre de deux (2) signataires est exigée ou la signature et le titre d’un signataire autorisé ainsi que le sceau de la société.
SIGNATURE DU (DES) PROPRIÉTAIRE(S) ACTUEL(S)
X
DATE (JJ/MM/AAAA)
X
SIGNATURE DU TÉMOIN
DATE (JJ/MM/AAAA)
X
SIGNATURE DU (DES) NOUVEAU(X) PROPRIÉTAIRE(S)
En signant ci-dessous, vous nous autorisez à utiliser votre numéro d’assurance sociale ainsi que le numéro d’entreprise, si applicable, aux fins de
déclaration fiscale et d’administration des garanties et des contrats. Le nouveau propriétaire doit remplir la section suivante car toute désignation
de bénéficiaire antérieur est révoquée par le changement de propriétaire. Si le nouveau propriétaire ne désigne pas de bénéficiaire, les prestations
payables sont versées au(x) nouveau(x) propriétaire(s) ou à ses héritiers légaux.
DATE (JJ/MM/AAAA)
SIGNATURE DU (DES) NOUVEAU(X) PROPRIÉTAIRE(S)
X
X
SIGNATURE DU TÉMOIN
DATE (JJ/MM/AAAA)
X
CHANGEMENT DE BÉNÉFICIAIRE(S)
Je révoque par les présentes, toute désignation de bénéficiaire existante en vertu de ce contrat et je le(s) remplace par le(s) nouveau(x) bénéficiaire(s)
désigné(s) ci-après :
AU DÉCÈS DE
L’ASSURÉ N°
NOM ET PRÉNOM
ÂGE
LIEN AVEC LE(S)
PROPRIÉTAIRE(S)
RÉVOCABILITÉ
1
révocable
irrévocable
2
révocable
irrévocable
3
révocable
irrévocable
4
révocable
irrévocable
SIGNATURE DE TOUS LES BÉNÉFICIAIRES IRRÉVOCABLES
Si le bénéficiaire est irrévocable ou privilégié, sa signature est exigée. En signant ci-dessous, les bénéficiaires irrévocables consentent au présent
transfert de propriété et renoncent à leurs droits dans le contrat dont le numéro figure aux présentes.
Je (nous), soussigné(s), consens(tons) à être révoqué(s) comme bénéficiaire(s) irrévocable(s) de ce contrat.
DATE (JJ/MM/AAAA)
SIGNATURE DU TÉMOIN
SIGNATURE DU (DES) BÉNÉFICIAIRE(S) RÉVOQUÉ(S)
X
X
Si le(s) bénéficiaire(s) révoqué(s) est (sont) décédé(s) et qu’il(s) était(ent) irrévocable(s), joindre son (leurs) certificat(s) de décès.
CONSENTEMENT DU (DES) CESSIONNAIRE(S)
(seulement si le contrat est hypothéqué ou cédé)
Nous consentons, au nom de (svp inscrire nom du (des) cessionnaire(s)):
au changement demandé, le tout sujet aux droits que nous avons à titre de cessionnaire de ce contrat.
DATE (JJ/MM/AAAA)
SIGNATURE DU TÉMOIN
SIGNATURE DE LA PERSONNE AUTORISÉE
X
X
PROPRIÉTAIRE SUBROGÉ
(s’il n’y a qu’un propriétaire au contrat)
DATE (JJ/MM/AAAA)
NOM DU PROPRIÉTAIRE SUBROGÉ
SIGNATURE DU PROPRIÉTAIRE
X
Le présent formulaire est mis à la disposition de nos clients pour des raisons de commodité et ne constitue aucunement une opinion
ou une admission de la part de SSQ, Société d’assurance inc. quant à sa validité ou quant aux impacts légaux qu'il pourrait entraîner.
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